دينوسوماب وخطر MRONJ في طب الأسنان

مجموعة الدواء:دينوسوماب

أمثلة شائعة للأسماء التجارية:بروليا، إكسجيفا

مصطلحات ألمانية:Denosumab, Antiresorptivum, RANKL-Inhibitor, Kiefernekrose, medikamentenassoziierte Kiefernekrose, MRONJ

الأهمية السنية:تقييم خطر MRONJ قبل القلوع، والزرعات، وجراحة اللثة، والجراحة حول الذروة، وتدبير رضوض الأطقم، والجراحة السنية السنخية.

المبدأ الأساسي:لا يجوز لطبيب الأسنان وحده إيقاف دينوسوماب أو تأخير جرعته. يجب أن يوازن التخطيط السني بين خطر شفاء الفك والمخاطر الجهازية، وخصوصًا خطر كسور الفقرات الارتدادية بعد تأخير أو إيقاف جرعات هشاشة العظام.

هذه المقالة للتعليم السني فقط. يُستخدم دينوسوماب لعلاج هشاشة العظام، ويُستخدم أيضًا بجرعات أعلى في أنظمة علاج الأورام الخاصة بالنقائل العظمية أو الوقاية من الأحداث الهيكلية. يغيّر الاستطباب الطبي والجرعة خطر MRONJ بشكل كبير. لا تنصح بإجازة دوائية لدينوسوماب، أو تأخير الجرعة، أو الإيقاف الدائم دون تنسيق مع الطبيب الواصف، أو طبيب الأورام، أو اختصاصي الغدد، أو اختصاصي هشاشة العظام.

دينوسوماب جسم مضاد وحيد النسيلة مضاد للارتشاف يثبط RANKL. ومن خلال تقليل تشكل ناقضات العظم ونشاطها، فإنه يقلل ارتشاف العظم. هذا مفيد في هشاشة العظام والمرض العظمي المرتبط بالسرطان، لكنه يخلق أيضًا خطر نخر عظم الفك المرتبط بالأدوية.

الخطر السني ليس واحدًا عند كل مرضى دينوسوماب. فالمريض الذي يتلقى بروليا لهشاشة العظام يكون عمومًا أقل خطرًا من مريض يتلقى إكسجيفا بجرعة عالية بسبب سرطان نقيلي، لكن الحالتين تحتاجان إلى قصة دوائية، وتقييم خطر، ووقاية، وتخطيط دقيق قبل العلاج السني الغازي.

المبدأ السريري الأساسي هو:تجنّب الرض السني السنخي غير الضروري، لكن لا تتجاهل الإنتان. فالتهاب النسج حول السنية غير المعالج، والإنتان حول الذروة، ورض الطقم، والأسنان غير القابلة للترميم يمكن أن تصبح هي نفسها محفزات لـ MRONJ.

• أفضل مقاربة سنية:الوقاية، وضبط الإنتان المبكر، وتصنيف الخطر بعناية، والتخطيط المنسق للرعاية الغازية.
• الخطر السني الرئيسي:انكشاف عظم الفك غير الملتئم بعد القلع، أو رض الطقم، أو الجراحة، أو الإنتان.
• أعلى فئة خطورة:مرضى الأورام الذين يتلقون دينوسوماب بجرعة عالية، خصوصًا مع العلاج الكيميائي، أو الستيروئيدات، أو العلاج المضاد لتكوّن الأوعية، أو السكري، أو التدخين، أو سوء الصحة الفموية.
• فئة أقل خطورة:كثير من مرضى هشاشة العظام الذين يتلقون دينوسوماب كل ستة أشهر، لكن الخطر ليس صفرًا.
• الأولوية السريرية:معرفة الاستطباب، والجرعة، وتاريخ آخر حقنة، وموعد الحقنة التالية، ومدة العلاج، والأمراض المرافقة، وخطر الإجراء المخطط.

يحجب دينوسوماب RANKL، وهو إشارة أساسية مطلوبة لتطور ناقضات العظم وتنشيطها. عندما يُثبَّط RANKL، ينخفض نشاط ناقضات العظم وينخفض ارتشاف العظم.

• التأثير العلاجي:تقليل ارتشاف العظم وتقليل خطر الكسور أو الأحداث الهيكلية بحسب الاستطباب.
• القلق السني:انخفاض دوران العظم قد يضعف الشفاء بعد رض الفك، أو القلع، أو الإنتان، أو أذية الطقم.
• الاختلاف عن البيسفوسفونات:لا يرتبط دينوسوماب بالعظم بالطريقة الطويلة الأمد نفسها التي ترتبط بها البيسفوسفونات، لكن جدول جرعاته مهم طبيًا.
• قضية أمان مهمة:قد يرتبط تأخير أو إيقاف دينوسوماب المستخدم لهشاشة العظام بارتفاع ارتدادي في دوران العظم وخطر كسور الفقرات، لذلك يجب تنسيق توقيت العلاج السني طبيًا.

يُفكَّر عادةً بنخر عظم الفك المرتبط بالأدوية عندما يتطور لدى مريض تعرّض لأدوية مضادة للارتشاف أو مضادة لتكوّن الأوعية عظم مكشوف، أو عظم يمكن جسّه عبر ناسور داخل فموي أو خارج فموي، ويستمر أكثر من ثمانية أسابيع، دون قصة تشعيع سابق للفك أو نقائل في الفك.

• عظم أصفر أبيض مكشوف لا يلتئم
• سنخ قلع غير ملتئم
• ألم، أو تورم، أو قيح، أو ناسور، أو إنتان
• أسنان متحركة أو تخرب لثوي غير مفسر
• خدر، أو تبدل حس، أو إصابة الجيب، أو كسر مرضي في الحالات المتقدمة
• قد يظهر بعد القلع، أو جراحة الزرعات، أو أمراض اللثة، أو رض الطقم، أو أحيانًا دون رض واضح

• الاستطباب:علاج هشاشة العظام يكون عادةً أقل خطرًا من العلاج عالي الجرعة المرتبط بالسرطان.
• الجرعة والفاصل الزمني:جرعات هشاشة العظام بنمط بروليا تختلف عن جرعات الأورام بنمط إكسجيفا.
• المدة:العلاج الأطول والتعرض التراكمي قد يزيدان الخطر.
• الإجراء السني:القلع، ووضع الزرعات، وجراحة اللثة، والجراحة حول الذروة، وجراحة العظم تحمل خطرًا أعلى من الرعاية الترميمية الروتينية.
• المرض الموضعي:التهاب النسج حول السنية، والإنتان حول الذروة، والأسنان غير القابلة للترميم، والعظم الحاد، ورض الطقم تزيد الخطر.
• العوامل الجهازية:السكري، والكورتيكوستيروئيدات، والعلاج الكيميائي، والأدوية المضادة لتكوّن الأوعية، والتدخين، وكبت المناعة، وفقر الدم، وسوء التغذية قد تزيد الخطر.

• اسأل عن اسم الدواء الدقيق، والاسم التجاري، والجرعة، والاستطباب، والمدة، وتاريخ آخر حقنة، وتاريخ الحقنة التالية.
• حدد هل دينوسوماب موصوف لهشاشة العظام أم لمرض عظمي مرتبط بالسرطان.
• اسأل عن MRONJ سابق، أو سنخ غير ملتئم، أو عظم مكشوف، أو ألم فكي، أو تبدل حس، أو ناسور.
• أعطِ الأولوية للوقاية: ضبط النخر، والرعاية اللثوية، وتعديل الطقم، والعناية الفموية، والمراجعة الدورية.
• فضّل الرعاية المحافظة عندما تستطيع إزالة الإنتان بشكل متوقع دون رض عظمي.
• نسّق العلاج السني الغازي مع الطبيب الواصف، خصوصًا إذا كان يجري التفكير في التوقيت نسبةً إلى الحقنة.
• استخدم تقنية قليلة الرض، وضبطًا للإنتان، وإرقاءً موضعيًا، وإغلاقًا مناسبًا عند الاستطباب، ومراجعة بعد العمل عن قرب.
• أحِل مرضى الأورام عاليي الخطورة أو الحالات الجراحية المعقدة إلى جراحة الفم أو الرعاية الاختصاصية.

• MRONJ حالي أو سابق دون رأي اختصاصي
• دينوسوماب عالي الجرعة للأورام مع إجراء غازي اختياري مخطط
• قلع غير إسعافي عندما تكون الخيارات اللبية، أو اللثوية، أو الترميمية، أو التلطيفية معقولة
• عظم مكشوف، أو سنخ غير ملتئم، أو ألم فكي غير مفسر، أو ناسور، أو اشتباه MRONJ
• إنتان سني غير مضبوط أو عدم استقرار جهازي يحتاج التنسيق أولًا
• تخطيط زرعات لدى مريض عالي الخطورة دون تقييم اختصاصي للخطر
• المريض لا يفهم خطر MRONJ، والبدائل، وحاجة المتابعة

يختلف توقيت دينوسوماب عن توقيت البيسفوسفونات. ولأن دينوسوماب لا يبقى مرتبطًا بالعظم مثل البيسفوسفونات، يمكن في بعض المرضى مناقشة توقيت الجراحة السنية بين الجرعات. لكن التأخير المفرط أو الإيقاف قد يكون خطيرًا طبيًا، خصوصًا لدى مرضى هشاشة العظام بسبب خطر كسور الفقرات الارتدادية.

• جرعات هشاشة العظام:إذا كانت الرعاية السنية الغازية ضرورية، فنسّق التوقيت مع الطبيب الواصف بدل تأخير الحقنة التالية بشكل مستقل.
• بعد القلع:توصي بعض الإرشادات بتأخير جرعة دينوسوماب التالية حتى يكون شفاء النسج الرخوة أو السنخ كافيًا، لكن يجب تنسيق ذلك طبيًا.
• جرعات الأورام:يحتاج مرضى دينوسوماب عالي الجرعة عادةً إلى تنسيق اختصاصي قبل الإجراءات السنية الغازية.
• لا تفعل هذا أبدًا:إخبار المريض أن يتجاوز دينوسوماب أو يوقفه أو يؤخره دون الطبيب الواصف.

• أكمل التقييم السني قبل بدء دينوسوماب عالي الجرعة عندما يكون ذلك ممكنًا.
• أزل الأسنان ميؤوسة الإنذار وعالج الإنتان النشط قبل العلاج إذا كان ذلك ممكنًا طبيًا.
• حافظ على صحة لثوية وعناية فموية مستقرة أثناء العلاج.
• عدّل الأطقم مبكرًا لمنع الرض المخاطي المزمن.
• استخدم الفلورايد واستراتيجيات الوقاية من النخر لتجنب القلوع المستقبلية.
• راجع المرضى عاليي الخطورة بانتظام واستجب مبكرًا للألم، والحركة، والتورم، والناسور، أو العظم المكشوف.
• علّم المرضى أن يخبروا كل طبيب أسنان عن دينوسوماب وأن يبلغوا فورًا عن أعراض الفك.
• وثّق القصة الدوائية ونقاش خطر MRONJ في كل مرحلة تخطيط للرعاية الغازية.

• عظم مكشوف أو عظم مرئي/يمكن جسّه عبر ناسور
• سنخ قلع غير ملتئم بعد عدة أسابيع
• ألم فكي، أو تورم، أو قيح، أو ناسور، أو طعم سيئ غير مفسر
• أسنان متحركة دون تفسير لثوي واضح
• خدر، أو تنميل، أو تبدل حس، أو شعور “بثقل الفك”
• قرحة طقم لا تلتئم بعد التعديل
• أعراض جيبية بعد إجراءات الفك العلوي
• اشتباه كسر مرضي أو ألم عظمي شديد مستمر

مع دينوسوماب، السؤال السني ليس ببساطة: هل نقلع أم لا نقلع؟ السؤال الحقيقي هو: ما الاستطباب الطبي، ومتى كانت آخر جرعة، ومتى الجرعة التالية، وهل يمكن ضبط الإنتان محافظًا، ومن يجب أن ينسق التوقيت؟

• البيسفوسفونات وخطر MRONJ
• الأدوية المضادة للارتشاف
• نخر عظم الفك المرتبط بالأدوية
• تقييم خطر القلع السني
• رض الطقم وMRONJ
• الزرعات لدى المرضى المعقدين طبيًا
• أدوية هشاشة العظام
• الأدوية المعدلة للعظم في علاج الأورام
• الإحالة إلى جراحة الفم
• الوقاية السنية قبل العلاج المضاد للارتشاف

دينوسوماب مثبط RANKL مضاد للارتشاف يرتبط بنخر عظم الفك المرتبط بالأدوية. يعتمد الخطر السني بقوة على الاستطباب، والجرعة، والمدة، وتواريخ آخر حقنة والحقنة التالية، والإنتان الموضعي، والإجراء المخطط، وعوامل الخطر الجهازية. مرضى هشاشة العظام الذين يتلقون جرعات كل ستة أشهر يكونون عادةً أقل خطرًا من مرضى الأورام الذين يتلقون علاجًا عالي الجرعة، لكن الرعاية السنية الغازية ما تزال تحتاج إلى تخطيط دقيق. بخلاف البيسفوسفونات، لا يرتبط دينوسوماب بالعظم لسنوات، لكن إيقافه أو تأخيره قد يخلق مخاطر جهازية خطيرة، خصوصًا كسور الفقرات الارتدادية لدى مرضى هشاشة العظام. لذلك لا ينبغي لأطباء الأسنان إيقاف دينوسوماب أو تأخيره بشكل مستقل. الاستراتيجية السنية الأكثر أمانًا هي الوقاية، وضبط الإنتان المبكر، وتدبير رض الطقم، والعلاج المحافظ عندما يكون ممكنًا، والتنسيق الطبي للإجراءات الغازية، والتقنية قليلة الرض، والمراجعة القريبة بعد العمل.