البيسفوسفونات وخطر MRONJ في طب الأسنان

مجموعة الدواء:البيسفوسفونات

أمثلة:ألندرونات، ريزدرونات، إيباندرونات، باميدرونات، حمض زوليدرونيك

مصطلحات ألمانية:Bisphosphonate, Antiresorptiva, Kiefernekrose, medikamentenassoziierte Kiefernekrose, MRONJ

الأهمية السنية:تقييم خطر نخر عظم الفك المرتبط بالأدوية قبل القلوع، والزرعات، وجراحة اللثة، والجراحة السنية السنخية، والأطقم سيئة الانطباق.

المبدأ الأساسي:لا يجوز لطبيب الأسنان إيقاف البيسفوسفونات دون تنسيق طبي. الأولوية السنية هي الوقاية، وتصنيف الخطر، والرعاية قليلة الرض، وضبط الإنتان، والمتابعة الواضحة.

هذه المقالة للتعليم السني فقط. قد توصف معالجة البيسفوسفونات لهشاشة العظام، أو داء باجيت، أو الورم النقوي المتعدد، أو النقائل العظمية. يغيّر الاستطباب الطبي خطر MRONJ بشكل كبير. لا تنصح المريض بإيقاف البيسفوسفونات دون التواصل مع الطبيب أو الاختصاصي الواصف. الإيقاف غير المخطط قد يزيد خطر الكسور أو الاختلاطات الهيكلية المرتبطة بالسرطان، وقد لا يقلل الخطر السني بشكل مهم في كثير من الحالات.

البيسفوسفونات أدوية مضادة لارتشاف العظم تقلل ارتشاف العظم بوساطة ناقضات العظم. وهي مفيدة في تقليل خطر الكسور وتدبير المرض العظمي المرتبط بالسرطان، لكنها ترتبط أيضًا بنخر عظم الفك المرتبط بالأدوية، أو MRONJ.

ليس خطر MRONJ واحدًا عند كل المرضى. فالمريض الذي يتناول ألندرونات فمويًا لهشاشة العظام يكون غالبًا أقل خطرًا بكثير من مريض يتلقى حمض زوليدرونيك وريديًا بجرعة عالية بسبب سرطان نقيلي.

المبدأ السني الأساسي هو:منع الرض السني السنخي القابل للتجنب عبر ضبط الإنتان مبكرًا. الوقاية السنية الجيدة قبل العلاج المضاد للارتشاف وأثناءه أكثر أمانًا من الانتظار حتى يصبح القلع غير قابل للتجنب.

• أفضل مقاربة سنية:تحديد الخطر مبكرًا، وتحسين الصحة الفموية، وتجنب الإنتان القابل للوقاية، واستخدام المعالجة المحافظة عندما تكون مناسبة سريريًا.
• الخطر السني الرئيسي:تأخر الشفاء أو انكشاف عظم فكي متنخر بعد الإجراءات السنية الغازية أو الرضوض.
• أعلى فئة خطورة:مرضى السرطان الذين يتلقون بيسفوسفونات وريدية عالية الجرعة أو علاجًا مضادًا للارتشاف/مضادًا لتكوّن الأوعية بجرعات عالية.
• فئة أقل خطورة:كثير من مرضى هشاشة العظام الذين يتلقون بيسفوسفونات فموية، خصوصًا دون عوامل خطر إضافية.
• الأولوية السريرية:معرفة الدواء، والجرعة، والاستطباب، والمدة، وطريق الإعطاء، والأمراض المرافقة، وخطر الإجراء المخطط.

ترتبط البيسفوسفونات بقوة بالعظم المتمعدن. وعندما تمتص ناقضات العظم عظمًا يحتوي على بيسفوسفونات، تنخفض وظيفتها. هذا يقلل دوران العظم وقد يحسن الثبات الهيكلي في هشاشة العظام أو المرض العظمي المرتبط بالسرطان.

• التأثير العلاجي:تقليل ارتشاف العظم وتقليل الاختلاطات الهيكلية.
• القلق السني:انخفاض إعادة تشكيل العظم قد يضعف الشفاء بعد رض الفك أو الإنتان.
• استمرار طويل:تبقى كثير من البيسفوسفونات في العظم فترة طويلة، خصوصًا بعد علاج مطوّل.
• قابلية الفك للتأثر:الفكان معرضان للأسنان، واللويحة، والإنتان اللثوي، والأطقم، والقلوع، والرضوض المجهرية المتكررة.

نخر عظم الفك المرتبط بالأدوية حالة خطيرة مرتبطة بالأدوية المضادة للارتشاف أو المضادة لتكوّن الأوعية. تتضمن الصورة السريرية النموذجية عظمًا مكشوفًا، أو عظمًا يمكن جسّه عبر ناسور داخل فموي أو خارج فموي، يستمر أكثر من ثمانية أسابيع لدى مريض لديه تعرض دوائي مناسب ودون قصة تشعيع للفكين أو مرض نقيلي في الفكين.

• عظم أصفر أبيض مكشوف لا يلتئم
• ألم أو تورم أو إنتان أو قيح أو ناسور في بعض الحالات
• أسنان متحركة، أو سنخ قلع غير ملتئم، أو انكشاف عظمي حاد
• خدر، أو تبدل حس، أو إصابة الجيب في الحالات المتقدمة
• قد يحدث بعد القلع، أو رض الطقم، أو الإنتان اللثوي، أو الزرعات، أو أحيانًا بشكل عفوي

• استطباب الدواء:المرض العظمي المرتبط بالسرطان يحمل عمومًا خطرًا أعلى من علاج هشاشة العظام.
• طريق الإعطاء والجرعة:العلاج الوريدي عالي الجرعة أعلى خطرًا من كثير من أنظمة هشاشة العظام الفموية.
• المدة:مدة العلاج الأطول قد تزيد الخطر.
• الإجراء:القلع، ووضع الزرعات، وجراحة اللثة، والجراحة حول الذروة، وجراحة العظم تزيد الخطر أكثر من الرعاية الترميمية الروتينية.
• المرض الموضعي:التهاب النسج حول السنية، والإنتان حول الذروة، ورض الطقم، وسوء العناية الفموية تزيد الخطر.
• العوامل الجهازية:الكورتيكوستيروئيدات، والعلاج الكيميائي، والسكري، والتدخين، وكبت المناعة، وسوء التغذية قد تزيد الخطر.

• اسأل المريض عن اسم الدواء الدقيق، والجرعة، وطريق الإعطاء، والاستطباب، وتاريخ البدء، والطبيب الواصف.
• حدد هل يُعالج المريض بسبب هشاشة العظام أم بسبب مرض خبيث.
• تحقق من وجود MRONJ سابق، أو سنخ غير ملتئم، أو ألم فكي، أو عظم مكشوف، أو ناسور.
• أعطِ الأولوية للوقاية: علاج اللثة، وضبط النخر، وتعديل الطقم، والعناية الفموية.
• فضّل العلاج السني المحافظ عندما يستطيع إزالة الإنتان بشكل متوقع ويحافظ على الوظيفة.
• في الإجراءات الغازية، خطط لتقنية قليلة الرض، وضبط الإنتان الموضعي، والإغلاق الحذر عند الاستطباب، والمراجعة القريبة.
• أحِل أو نسّق مع جراحة الفم أو الرعاية الاختصاصية للمرضى عاليي الخطورة أو الجراحة المعقدة.
• وثّق الموافقة المستنيرة، ونقاش MRONJ، وعوامل الخطر، وبدائل العلاج، والمتابعة.

• MRONJ حالي أو سابق دون رأي اختصاصي
• علاج بيسفوسفونات وريدي عالي الجرعة للسرطان مع إجراء غازي اختياري مخطط
• قلع غير إسعافي يمكن بدله التفكير ببدائل لبية أو لثوية أو ترميمية أو ملطفة معقولة
• عظم مكشوف، أو سنخ غير ملتئم، أو ألم فكي غير مفسر، أو ناسور، أو اشتباه MRONJ
• إنتان غير مضبوط أو عدم استقرار طبي يحتاج تنسيقًا طبيًا
• تخطيط زرعات لدى مريض عالي الخطورة دون تقييم اختصاصي للخطر
• المريض لا يفهم خطر MRONJ، أو البدائل، أو متطلبات المتابعة

الإجازة الدوائية تعني إيقاف العلاج المضاد للارتشاف مؤقتًا حول الجراحة السنية. بالنسبة للبيسفوسفونات، هذا معقد لأن كثيرًا من هذه الأدوية يبقى مرتبطًا بالعظم لسنوات. الدليل محدود والتوصيات تختلف حسب فئة الخطر، والاستطباب الطبي، وتوجيه الاختصاصي.

• لا تقرر وحدك:لا ينبغي لطبيب الأسنان إيقاف علاج البيسفوسفونات بشكل مستقل.
• مرضى هشاشة العظام:يمكن إجراء كثير من الإجراءات السنية الروتينية مع تقليل الخطر بدل إيقاف الدواء.
• مرضى السرطان:التنسيق الاختصاصي ضروري لأن خطر الاختلاطات الهيكلية مرتفع.
• التركيز العملي:الوقاية السنية، وضبط الإنتان، والتقنية قليلة الرض، والمتابعة هي الأساس بغض النظر عن جدل الإجازة الدوائية.

أكبر خطأ مع البيسفوسفونات هو اكتشاف الدواء فقط بعد فشل سنخ القلع في الشفاء. اسأل دائمًا عن حقن/أقراص هشاشة العظام، وأدوية عظام السرطان، ومضادات الارتشاف، وأدوية “تقوية العظام” قبل العلاج السني الجراحي.

• أخبر كل طبيب أسنان إذا كنت تتناول أو تناولت سابقًا بيسفوسفونات أو أدوية عظمية أخرى.
• لا توقف الدواء دون الحديث مع طبيبك.
• حافظ على عناية فموية ممتازة واحضر فحوصات سنية منتظمة.
• أبلغ عن الأطقم المتحركة أو القرحات أو الحواف الحادة أو العظم المكشوف أو السنخ غير الملتئم أو الألم أو التورم أو القيح.
• اطلب الرعاية مبكرًا للنخر، أو أمراض اللثة، أو الأسنان المكسورة قبل أن يصبح القلع غير قابل للتجنب.
• إذا كان القلع ضروريًا، فقد يخطط طبيب الأسنان لاحتياطات خاصة ومتابعة أقرب.
• الإقلاع عن التدخين وضبط السكري قد يقللان مخاطر الشفاء الفموي.

لدى مرضى البيسفوسفونات، الوقاية هي العلاج. يجب تدبير كل آفة نخرية، وجيب لثوي، وحافة طقم راضة، وسن ميؤوس منه مبكرًا، لأن الإنتان المتأخر يفرض غالبًا جراحة أعلى خطورة لاحقًا.

• عظم مكشوف مستمر أو سنخ لا يلتئم
• عظم مرئي أو يمكن جسّه عبر ناسور
• ألم فكي، أو تورم، أو قيح، أو إنتان مستمر
• خدر، أو تنميل، أو تبدل حس، أو شعور “بثقل الفك”
• أسنان متحركة دون تفسير لثوي واضح
• قرحة طقم فوق الحواف العظمية لا تلتئم
• كسر مرضي، أو إصابة الجيب، أو ناسور خارج فموي
• مريض يتلقى علاجًا مضادًا للارتشاف عالي الجرعة متعلقًا بالسرطان ويحتاج رعاية سنية غازية

• دينوسوماب
• الأدوية السرطانية المضادة لتكوّن الأوعية
• نخر عظم الفك المرتبط بالأدوية
• تقييم خطر القلع السني
• تخطيط الزرعات لدى المرضى المعقدين طبيًا
• رض الطقم والوقاية من القرحات
• ضبط الإنتان اللثوي
• التصفية السنية قبل علاج الأورام

البيسفوسفونات أدوية مضادة للارتشاف تُستخدم لهشاشة العظام والمرض العظمي المرتبط بالسرطان. أهميتها السنية الكبرى هي نخر عظم الفك المرتبط بالأدوية، خصوصًا بعد القلع، أو جراحة الزرعات، أو جراحة اللثة، أو رض الطقم، أو الإنتان الفموي غير المعالج. يعتمد الخطر بقوة على الاستطباب، وطريق الإعطاء، والجرعة، والمدة، والعوامل المرضية المرافقة. العلاج الفموي لهشاشة العظام يحمل عمومًا خطرًا أقل من العلاج الوريدي عالي الجرعة للسرطان. يجب أن يركز التدبير السني على الوقاية، والعناية الفموية، وضبط اللثة والنخر، وتعديل الطقم، وتقييم الخطر قبل الرعاية الغازية، والتقنية الجراحية الحذرة، والموافقة المستنيرة، والمتابعة حتى الشفاء. لا يجوز لأطباء الأسنان إيقاف علاج البيسفوسفونات بشكل مستقل. يجب أن يدفع الاشتباه بـ MRONJ، أو العلاج الورمي عالي الخطورة، أو السنخ غير الملتئم، أو العظم المكشوف، أو الناسور، أو الإنتان، أو الخدر، أو الجراحة المعقدة المخططة إلى تنسيق اختصاصي.