الستيروئيدات ومثبطات المناعة: التأثيرات على صحة الفم

الموضوع: تأثيرات الستيروئيدات الجهازية، والستيروئيدات المستنشقة، والأدوية الحيوية، والأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة لسير المرض، ومثبطات المناعة المستخدمة بعد الزرع على صحة الفم

مصطلحات ألمانية: Immunsuppression, Kortikosteroide, immunsupprimierte Patientinnen und Patienten, opportunistische Infektionen

مجموعات دوائية شائعة: الكورتيكوستيروئيدات الجهازية، والكورتيكوستيروئيدات المستنشقة، والميثوتريكسات، والأدوية الحيوية المضادة للروماتيزم المعدلة لسير المرض، ومثبطات JAK، والتاكروليموس، والسيكلوسبورين، والمايكوفينولات، والأزاثيوبرين، والسيروليموس، وأنظمة ما بعد الزرع.

دور طبيب الأسنان: تحديد خطر الإنتان، وداء المبيضات الفموي، وتأخر الالتئام، والآفات الفموية غير النمطية، وخطر أمراض النسج الداعمة، والتغيرات الفموية المرتبطة بالأدوية، والحالات التي تتطلب تنسيقًا طبيًا قبل العلاج السني الباضع.

هذه المقالة مخصصة للتعليم السني فقط. لا يجوز لطبيب الأسنان إيقاف الستيروئيدات أو الأدوية الحيوية أو أدوية الزرع أو الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة لسير المرض أو خفض جرعاتها أو تأجيلها بشكل مستقل. يجب تنسيق أي تغيير في أدوية تثبيط المناعة مع الطبيب الواصف. أولوية طبيب الأسنان هي أخذ قصة مرضية دقيقة، وتحري الإنتان، والوقاية، واختيار توقيت آمن للإجراءات الباضعة، والإحالة العاجلة عند وجود إنتان منتشر أو مرض جهازي.

يمكن للستيروئيدات ومثبطات المناعة أن تحمي المرضى من مضاعفات الأمراض الالتهابية والمناعية الذاتية وحالات الزرع والأمراض التنفسية، لكنها قد تغيّر أيضًا أنماط الأمراض الفموية. قد يظهر الفم مزيدًا من داء المبيضات، والإنتانات المتكررة، وتأخر الالتئام، والتغيرات اللثوية، والنخر المرتبط بجفاف الفم، أو التقرحات غير النمطية.

يعتمد الخطر السني على نوع الدواء، والجرعة، ومدة الاستخدام، والمعالجة المشتركة، والسكري، والعمر، والعناية الفموية، والتدخين، وعدد العدلات، وحالة الزرع، وما إذا كان الإجراء بسيطًا أم باضعًا.

المبدأ السريري الأساسي هو: تثبيط المناعة لا يعني تلقائيًا منع العلاج السني، لكنه يعني تخطيطًا أفضل. شخّص مبكرًا، وسيطر على الإنتان، واستخدم علاجًا قليل الرض قدر الإمكان، ونسّق مع الطبيب عندما يكون الخطر مرتفعًا.

• أهم قلق سني: قد يتطور الإنتان الفموي بسرعة أكبر أو يظهر بصورة غير نمطية.
• موجودات فموية شائعة: داء المبيضات، والهربس المتكرر، وتأخر الالتئام، وتقرح المخاطية، وتدهور الحالة حول السنية، والنخر المرتبط بجفاف الفم.
• الحالات الأعلى خطورة: مرضى الزرع، والمعالجة الحيوية أو المعالجة المثبطة للمناعة المتعددة، والستيروئيدات الجهازية بجرعات عالية، ونقص العدلات، والسكري غير المضبوط، والإنتان الفعال.
• أول استجابة سنية: قصة دوائية مفصلة، وتحري الإنتان، وتحسين العناية الفموية، والوقاية الموجهة.
• التنسيق الطبي: مطلوب عند الجراحة الكبرى، أو التثبيط المناعي الشديد، أو عدم وضوح تعداد الدم، أو حالة الزرع، أو المرض الجهازي غير المضبوط.

• الكورتيكوستيروئيدات الجهازية: بريدنيزون، بريدنيزولون، ديكساميثازون، ميثيل بريدنيزولون، هيدروكورتيزون.
• الكورتيكوستيروئيدات المستنشقة: بيكلوميثازون، بوديزونيد، فلوتيكازون، موميتازون؛ وترتبط بخطر داء المبيضات الفموي عندما تكون المضمضة بعد الاستخدام أو تقنية استعمال البخاخ سيئة.
• الأدوية التقليدية المضادة للروماتيزم المعدلة لسير المرض: ميثوتريكسات، أزاثيوبرين، لفلونوميد، مايكوفينولات؛ وقد تزيد مخاوف الإنتان أو التأثيرات المخاطية الجانبية لدى بعض المرضى المختارين.
• الأدوية الحيوية المضادة للروماتيزم المعدلة لسير المرض: مثبطات TNF، ومثبطات IL، وعلاجات الخلايا البائية؛ وقد يحتاج خطر الإنتان وتوقيت الجراحة إلى تنسيق مع الطبيب.
• مثبطات JAK: معدلات مناعية موجهة لها اعتبارات متعلقة بخطر الإنتان.
• مثبطات المناعة الخاصة بالزرع: تاكروليموس، سيكلوسبورين، مايكوفينولات، سيروليموس، كورتيكوستيروئيدات، وأنظمة علاجية مشتركة.
• خطر فرط النمو اللثوي: يمكن للسيكلوسبورين أن يساهم في ذلك، خاصة عند دمجه مع حاصرات قنوات الكالسيوم.
• مهم: قد تكون فائدة الدواء منقذة للحياة؛ لذلك يجب ألا تؤدي القرارات السنية إلى زعزعة المرض الجهازي.

• داء المبيضات الفموي: لويحات بيضاء، أو بقع حمامية، أو التهاب زاوي للشفة، أو التهاب فم مرتبط بالطقم، أو حرقة، أو تغير في الذوق، أو ألم.
• آفات فيروسية متكررة: قد يتكرر الهربس البسيط أكثر أو يلتئم ببطء أكبر لدى المرضى القابلين لذلك.
• تأخر الالتئام: قد يحدث بعد القلع، أو الجراحة، أو القرحات، أو الرض، أو تخريش الأطقم.
• تدهور النسج الداعمة: قد يرتبط الاستخدام المزمن للستيروئيدات وتثبيط المناعة بمشكلات حول سنية، خاصة عندما تكون السيطرة على اللويحة ضعيفة.
• الإنتان الانتهازي: قد تصبح الآفات التي تبدو خفيفة ذات أهمية سريرية عند المرضى مضعفي المناعة بشدة.
• تضخم اللثة المرتبط بالأدوية: خصوصًا مع السيكلوسبورين، وقد يزداد أحيانًا بسبب التهاب اللثة المرتبط باللويحة وحاصرات قنوات الكالسيوم.
• جفاف الفم وخطر النخر: يمكن لبعض الأنظمة العلاجية والأمراض المرافقة أن تساهم في جفاف الفم وارتفاع خطر النخر.
• أعراض غير نمطية: قد يظهر الإنتان مع احمرار أو تورم أقل وضوحًا عند بعض المرضى مضعفي المناعة.

يمكن للكورتيكوستيروئيدات المستنشقة أن تزيد خطر داء المبيضات الفموي البلعومي، خاصة مع الجرعات العالية، أو تقنية استخدام بخاخ سيئة، أو جفاف الفم، أو الأطقم، أو سوء العناية الفموية.

• اسأل عن نوع البخاخ، والجرعة، والتكرار، واستخدام الحجرة الفاصلة، وما إذا كان المريض يتمضمض بعد الاستخدام.
• انصح المريض بالمضمضة بالماء وبصقه بعد استخدام الكورتيكوستيروئيد المستنشق.
• تحرَّ داء المبيضات إذا ذكر المريض حرقة، أو ألمًا، أو تغيرًا في الذوق، أو لويحات بيضاء قابلة للإزالة.
• قيّم نظافة الأطقم وإزالتها ليلًا عند الحاجة.
• لا تطلب من المريض إيقاف دواء الربو أو COPD؛ نسّق مع الطبيب عند الحاجة.

قد تكون كثير من الإجراءات السنية الروتينية ممكنة، لكن الرعاية الباضعة تحتاج إلى تقييم خطر. السؤال ليس فقط: «هل المريض مثبط المناعة؟» بل: «ما شدة التثبيط المناعي، ولماذا، وما الإجراء المخطط له؟».

• تأكد من التشخيص، والأدوية، والجرعة، ومدة الاستخدام، وآخر جرعة أو جدول التسريب عند اللزوم.
• اسأل عن قصة الزرع، والمعالجة الحيوية، والمعالجة الكيميائية، ونقص العدلات، والإنتانات المتكررة، والسكري، والاستشفاءات الحديثة.
• فكّر في تعداد دم حديث عندما يكون المريض مثبط المناعة بشدة أو لديه مرض دموي.
• سيطر على الإنتان الفموي الحاد قبل الرعاية الباضعة الاختيارية عندما يكون ذلك ممكنًا.
• استخدم تقنية قليلة الرض، وحقق إرقاءً جيدًا، ورتب متابعة قريبة بعد العمل.
• الاستشارة الطبية مناسبة لمرضى الزرع، والتثبيط المناعي الشديد، وعدم وضوح الحالة المناعية، والجراحة الكبرى، أو الإنتان الجهازي الفعال.
• الوقاية بالمضادات الحيوية ليست تلقائية لكل المرضى مضعفي المناعة؛ يجب تفصيلها حسب الحالة الطبية، والإجراء، والإرشادات الحالية.

تُستخدم الدورات القصيرة من الستيروئيدات في طب الأسنان لبعض الاستطبابات الالتهابية المختارة، لكن التعرض طويل الأمد أو عالي الجرعة للستيروئيدات الجهازية قد يؤثر في استجابة المضيف، وخطر الإنتان، وضبط الغلوكوز، وترميم النسج.

• تحقق مما إذا كان المريض يستخدم ستيروئيدات جهازية يومية أو دورات ستيروئيدية متكررة.
• اسأل عن السكري، والقرحة المعدية، وارتفاع الضغط، وقصة الإنتانات، وهشاشة العظام، وخطر كبت الكظر.
• لا تصف الستيروئيدات «لتهدئة التورم» عندما يكون التورم ناتجًا عن إنتان غير معالج دون السيطرة على مصدره.
• راقب الالتئام عن قرب بعد القلع أو الجراحة لدى المرضى ذوي التعرض الستيروئيدي عالي الخطورة.

• تثبيط مناعي حالي أو حديث بعد الزرع
• كورتيكوستيروئيدات جهازية بجرعات عالية أو عدة مثبطات مناعة
• معالجة حيوية مضادة للروماتيزم معدلة لسير المرض أو مثبطات JAK مع قلع جراحي أو إجراء زرع مخطط
• قصة إنتانات متكررة أو تأخر في التئام الجروح
• سكري غير مضبوط جيدًا أو جفاف فم شديد
• اشتباه نقص العدلات أو تعداد دم غير طبيعي
• داء مبيضات فموي فعال، أو هربس، أو تقرح، أو خراج، أو إنتان سني منتشر
• قرحة فموية غير مفسرة مستمرة لأكثر من أسبوعين
• حمى، توعك، ضخامة عقد لمفاوية، تحدد فتح فم، عسر بلع، أو تورم وجهي
• علاج سني باضع عندما تكون الحالة المناعية غير واضحة

أكبر خطأ هو افتراض أن الفم يبدو «ليس سيئًا جدًا» لأن الاستجابة الالتهابية مكتومة. عند المريض مثبط المناعة، قد تمثل قرحة صغيرة أو تورم خفيف أو داء مبيضات أو تأخر شفاء السنخ مشكلة سريرية أكبر. ابحث عن العلامات الجهازية، وشدة الدواء، وتطور الحالة مع الوقت.

• خذ قصة دوائية دقيقة: اسم الدواء، والجرعة، وطريق الإعطاء، والتكرار، ومدة الاستخدام، والاستطباب، والطبيب الواصف.
• تحرَّ الإنتان الفموي: داء المبيضات، والهربس، والخراج، والإنتان حول السني، والإنتان حول الزرعة، والقروح غير الملتئمة.
• خفّض العبء الجرثومي: السيطرة على اللويحة، والصيانة حول السنية، ونظافة الأطقم، والسيطرة على النخر، والدعم بالفلورايد.
• خطط للرعاية الباضعة بعناية: التوقيت، والمدى، والفحوص الدموية عند الحاجة، والاستشارة الطبية، والمراجعة القريبة.
• تجنب الستيروئيدات غير الضرورية: خاصة عندما لا يكون الإنتان الفعال مضبوطًا.
• عالج داء المبيضات بشكل مناسب: حدّد عوامل الخطر واستخدم العلاج المضاد للفطريات عندما يدعم التشخيص ذلك.
• وثّق بوضوح: حالة تثبيط المناعة، ونصيحة الاستشارة، والموافقة، وتعليمات ما بعد العمل.
• رتب زيارات متابعة أكثر تكرارًا عندما يكون الخطر مرتفعًا: الوقاية والتشخيص المبكر أكثر أمانًا من الرعاية الإسعافية المتأخرة.

• أخبر طبيب الأسنان عن جميع أدوية الستيروئيدات والأدوية الحيوية وأدوية الزرع والأدوية المؤثرة في الجهاز المناعي.
• لا توقف الدواء المثبط للمناعة دون الطبيب الواصف.
• تمضمض بالماء وابصقه بعد استخدام الكورتيكوستيروئيد المستنشق.
• نظف الأطقم يوميًا واتركها خارج الفم ليلًا عندما يكون ذلك ممكنًا.
• بلّغ عن اللويحات البيضاء، أو الحرقة، أو القرحات، أو تأخر الالتئام، أو التورم، أو القيح، أو الحمى، أو القروح الباردة المتكررة.
• حافظ على عادات تنظيف ممتازة بالفرشاة وبين الأسنان لأن الإنتان المرتبط باللويحة أخطر.
• احضر مواعيد المراجعة السنية والصيانة حول السنية بانتظام.
• استخدم معجون أسنان فلورايديًا ودعمًا إضافيًا بالفلورايد عند وجود جفاف فم أو خطر نخر مرتفع.
• اتصل بالعيادة السنية مبكرًا إذا لم يكن السنخ أو القرحة أو موقع الجراحة يلتئم بشكل طبيعي.

عند المرضى مضعفي المناعة، الوقاية هي العلاج. إن إزالة مصادر الإنتان السني مبكرًا، والسيطرة على اللويحة، وتدبير الأطقم، والوقاية من النخر، ومراجعة الآفات المشبوهة يمكن أن تمنع مضاعفات إسعافية لاحقًا.

• تورم وجهي أو تحت الفك أو تحت اللسان أو في العنق
• حمى، توعك، تسرع قلب، تجفاف، أو مرض جهازي
• تحدد فتح الفم، عسر بلع، سيلان لعاب، تغير الصوت، أو صعوبة التنفس
• إنتان سني سريع الترقي
• سنخ بعد القلع مع ألم متزايد، أو تورم، أو قيح، أو تأخر الالتئام
• قرحة فموية تستمر أكثر من أسبوعين أو تبدو غير نمطية
• داء مبيضات واسع لا يستجيب للعلاج الروتيني
• آفات هربسية متكررة أو شديدة عند مريض مثبط المناعة
• علامات نزف أو كدمات أو إنتان مع تعداد دم غير طبيعي
• أي إنتان سني عند مريض زرع لديه حمى أو أعراض جهازية

• الكورتيكوستيروئيدات الجهازية
• الكورتيكوستيروئيدات المستنشقة
• السيكلوسبورين وفرط النمو اللثوي
• التاكروليموس وطب الأسنان لدى مرضى الزرع
• الميثوتريكسات والقرحات الفموية
• الأدوية الحيوية المضادة للروماتيزم المعدلة لسير المرض
• داء المبيضات الفموي
• فيروس الهربس البسيط
• خطر الإنتان السني
• الاستشارة الطبية قبل الجراحة السنية

يمكن للستيروئيدات ومثبطات المناعة أن تزيد خطر الإنتان الفموي، وخطر داء المبيضات، وتأخر الالتئام، وقابلية النسج حول السنية، والتغيرات اللثوية المرتبطة بالأدوية، وظهور الآفات بشكل غير نمطي. يبدأ التدبير السني بقصة دوائية دقيقة، وتحديد مستوى الخطر، والوقاية، والسيطرة على اللويحة، ونظافة الأطقم، والدعم بالفلورايد، والعلاج المبكر للإنتان الفموي. يجب على مستخدمي الستيروئيدات المستنشقة المضمضة والبصق بعد استخدام البخاخ لتقليل خطر داء المبيضات. قد يحتاج مرضى الزرع، والمرضى الذين يستخدمون الأدوية الحيوية أو عدة مثبطات مناعة، ومستخدمو الستيروئيدات الجهازية بجرعات عالية، والمرضى ذوو تعداد الدم غير الطبيعي، والمرضى الذين يحتاجون إلى إجراءات باضعة إلى تنسيق مع الطبيب. الوقاية بالمضادات الحيوية ليست تلقائية لكل المرضى مضعفي المناعة؛ بل يجب تفصيلها فرديًا. لا ينبغي لطبيب الأسنان أبدًا إيقاف الأدوية المثبطة للمناعة بشكل مستقل، ولا استخدام الستيروئيدات لإخفاء إنتان غير معالج. أي إنتان منتشر، أو حمى، أو تأخر التئام، أو قرحة مستمرة، أو داء مبيضات شديد يتطلب تصعيدًا سريعًا للرعاية.