السمية الجهازية للمخدرات الموضعية / دليل أمان LAST

الموضوع:السمية الجهازية للمخدرات الموضعية

الاختصار الشائع:LAST

الفئة:طارئ تخدير سني؛ جرعة زائدة أو سمية جهازية للمخدر الموضعي

الأدوية ذات الصلة:ليدوكائين، أرتيكائين، ميبيفاكائين، بريلوكائين، بوبيفاكائين، المخدرات الموضعية السطحية، وأي مزيج من المخدرات الموضعية المستخدمة في الموعد نفسه.

هذه المقالة للتعليم السني فقط. LAST حالة نادرة لكنها قد تكون مهددة للحياة. يجب أن تمتلك كل عيادة سنية تستخدم مخدرات موضعية حقنية أو سطحية عالية الجرعة خطة طوارئ مكتوبة، وأكسجينًا، واستراتيجية مراقبة، وفريقًا مدرّبًا، ومسار اتصال إسعافيًا، وبروتوكولًا واضحًا لسمية المخدر الموضعي. يجب أن يتبع العلاج الإسعافي القوانين المحلية ومستوى التدريب والإرشادات المؤسسية.

تحدث السمية الجهازية للمخدرات الموضعية عندما يصل المخدر الموضعي إلى تراكيز دموية سامة ويؤثر فيالجهاز العصبي المركزيو/أوالجهاز القلبي الوعائي.

في طب الأسنان، قد تحدث بعد حقن عرضي داخل الوعاء، أو جرعة كلية مفرطة، أو خراطيش متكررة دون حساب، أو حقن سريع، أو تعرض عالٍ لمخدر موضعي سطحي، أو جرعات تراكمية من أكثر من مخدر موضعي.

مبدأ الأمان الأساسي هو الوقاية: احسب الجرعة، قم بالشفط، احقن ببطء، استخدم أقل كمية فعالة، راقب المريض، وتعرّف إلى علامات الإنذار المبكرة قبل تطور السمية الشديدة.

• أفضل وقاية:حساب الجرعة بحسب الوزن، الشفط، الحقن البطيء، الجرعات المتدرجة، والاختيار الدقيق للمريض
• المحرّض السني الشائع:حقن داخل الوعاء أو خراطيش متكررة دون حساب إجمالي الميليغرامات
• علامات الإنذار المبكرة:طعم معدني، طنين، خدر حول الفم، دوخة، هياج، تخليط، رجفان
• علامات شديدة:اختلاج، كبت تنفسي، اضطراب نظم، هبوط ضغط، انهيار قلبي وعائي، توقف قلب
• الأولوية السريرية:أوقف الحقن فورًا، اطلب المساعدة، ادعم مجرى الهواء والتنفس، عالج الاختلاجات، وفعّل بروتوكول الطوارئ

• التخدير السني شائع، لذلك يجب التخطيط حتى للاختلاطات النادرة.
• قد تُستخدم عدة خراطيش أثناء التخدير الصعب، أو المعالجة اللبية، أو الجراحة، أو إجراءات الزرع.
• قد تُدمج مخدرات موضعية مختلفة في الموعد نفسه، مما يجعل حساب الجرعة الكلية أكثر تعقيدًا.
• الأطفال، والبالغون منخفضو الوزن، وكبار السن، والحوامل، والمرضى المعقدون طبيًا قد يصلون إلى مستويات سامة بعد عدد أقل من الخراطيش.
• مواقع الحقن الغنية بالأوعية والحقن العرضي داخل الوعاء يمكن أن يزيدا التعرض الجهازي بسرعة.
• قد تختلط الأعراض مع القلق، أو الإغماء المبهمي الوعائي، أو نوبة الهلع، أو تفاعل الإبينفرين، أو نقص سكر الدم.
• قد تتطور LAST الشديدة بسرعة وتتطلب استجابة إسعافية فورية.

• حقن عرضي داخل الوعاء:خاصة عندما لا يُجرى الشفط أو يكون الحقن سريعًا.
• جرعة زائدة:عدد كبير من الخراطيش بالنسبة لوزن المريض أو حالته الطبية.
• جرعات تراكمية:استخدام أكثر من مخدر موضعي دون حساب التعرض الكلي.
• حقن متكرر:شائع أثناء التخدير الفكي السفلي الصعب أو المواعيد الجراحية الطويلة.
• مخدرات سطحية عالية الجرعة:خاصة بخاخات/جل البنزوكائين أو الليدوكائين عند استخدامها بإفراط أو على المخاطية.
• انخفاض الاستقلاب:مرض كبدي، مرض جهازي شديد، عمر متطرف، أو تغيرات دوائية مرتبطة بالحمل.
• اختيار مخدر عالي الخطورة:سمية البوبيفاكائين مقلقة بشكل خاص بسبب السمية القلبية.

• الأطفال والبالغون منخفضو وزن الجسم
• كبار السن أو المرضى الهشّون
• المريضات الحوامل
• مرضى لديهم مرض كبدي مهم
• مرضى لديهم مرض قلبي شديد، أو اضطرابات توصيل، أو اضطراب نظم، أو قصور قلب
• مرضى لديهم قصور كلوي أو مرض جهازي شديد
• مرضى يتلقون عدة مخدرات موضعية في الموعد نفسه
• مرضى يخضعون لإجراءات طويلة تتطلب حقنًا متكررًا
• مرضى لديهم قصة اضطراب اختلاجي أو هشاشة عصبية
• مرضى لديهم قلق، لأن الأعراض المبكرة قد تُفسَّر خطأ أو تُفوَّت

غالبًا ما تشمل الأعراض المبكرة لـ LAST الجهاز العصبي المركزي. قد يذكر المريض أو يُظهر:

• طعم معدني
• خدر حول الفم أو خدر اللسان خارج منطقة الحقن المتوقعة
• طنين أو تغيرات في السمع
• دوخة، خفة رأس، أو اضطراب بصري
• هياج، سلوك يشبه القلق، تململ، أو تخليط
• تلعثم الكلام
• رجفان، نفضان عضلي، أو ارتعاش
• غثيان أو إحساس غير عادي بعد الحقن بفترة قصيرة
• تغير مفاجئ في السلوك بعد إعطاء المخدر الموضعي

• اختلاج معمم
• فقدان الوعي أو انخفاض الاستجابة
• كبت تنفسي أو توقف نفس
• هبوط ضغط شديد أو انهيار قلبي وعائي
• بطء قلب، تسرع قلب، اضطراب نظم بطيني، أو اضطراب توصيل
• ألم صدري أو علامات إقفار عضلة القلب
• توقف القلب
• أعراض عصبية مستمرة بعد الحقن
• أعراض تظهر بعد تأخر، خاصة بعد جرعات كلية كبيرة أو تعرض لمخدر سطحي

لا تنتظر ظهور كل الأعراض الكلاسيكية. قد تظهر LAST بعلامات عصبية مركزية، أو علامات قلبية وعائية، أو كليهما. أي تغير عصبي أو قلبي وعائي مفاجئ بعد حقن مخدر موضعي يجب التعامل معه كـ LAST حتى يثبت العكس.

• خذ قصة طبية مركزة قبل التخدير.
• سجّل وزن الجسم عندما قد تقترب الجرعة من الحد، خاصة لدى الأطفال والبالغين صغار الحجم.
• احسب الجرعة القصوى بالميليغرام قبل الحقن المتكرر.
• اعرف عدد الميليغرامات في الخرطوشة لكل تركيز مخدر.
• احسب كل المخدرات الموضعية المستخدمة في الموعد كتعرض تراكمي.
• قم بالشفط قبل الحقن وأعد الشفط إذا تغير موضع الإبرة.
• احقن ببطء وبشكل متدرج بدلًا من الحقن السريع.
• استخدم أقل جرعة فعالة للإجراء المخطط.
• فضّل بدائل أكثر أمانًا أو خفض الجرعة لدى المرضى المعقدين طبيًا.
• راقب المريض كلاميًا وبصريًا أثناء الحقن وبعده.

• ليدوكائين 2%:20 ملغ/مل ← حوالي 36 ملغ في خرطوشة 1.8 مل
• أرتيكائين 4%:40 ملغ/مل ← حوالي 72 ملغ في خرطوشة 1.8 مل
• ميبيفاكائين 3%:30 ملغ/مل ← حوالي 54 ملغ في خرطوشة 1.8 مل
• بريلوكائين 4%:40 ملغ/مل ← حوالي 72 ملغ في خرطوشة 1.8 مل
• بوبيفاكائين 0.5%:5 ملغ/مل ← حوالي 9 ملغ في خرطوشة 1.8 مل

هذا الصندوق للتذكر الدراسي السريع فقط. يجب أن تتبع حدود الجرعة النهائية نشرة المنتج الدقيقة، ووزن المريض، والحالة الطبية، والإرشادات السريرية المحلية.

1. أوقف الحقن فورًا.
2. اطلب المساعدةوفعّل خطة الطوارئ في العيادة.
3. ضع المريض بوضع آمن وأزل الأدوات من الفم.
4. قيّم الاستجابة، ومجرى الهواء، والتنفس، والدوران، والعلامات الحيوية.
5. أعطِ أكسجين عالي التدفق وادعم التهوية عند الحاجة.
6. اتصل بالإسعاف مبكرًا إذا كانت الأعراض مهمة أو مترقية أو غير مؤكدة.
7. احمِ المريض من الإصابة أثناء النشاط الاختلاجي.
8. عالج الاختلاجات وفق بروتوكول الطوارئ المحلي؛ تُفضَّل البنزوديازيبينات عمومًا عندما تكون متاحة وضمن صلاحيات الطبيب.
9. استعد للإنعاش الأساسي وCPR إذا حدث انهيار قلبي وعائي.
10. استخدم مستحلب الدهون 20% فقط وفق التدريب والتوفر والبروتوكول المحلي؛ واستمر بالرعاية حتى وصول المساعدة الإسعافية.

إنعاش LAST ليس مطابقًا تمامًا لتدبير توقف القلب الروتيني. تؤكد الإرشادات المتخصصة التفكير المبكر بمستحلب الدهون، وضبط الاختلاجات، ومجرى الهواء والأكسجة، والحذر مع بعض الأدوية القلبية الوعائية. يجب أن تحتفظ الفرق السنية بقائمة LAST محدّثة متاحة حيثما يُستخدم التخدير الموضعي.

مستحلب الدهون 20% علاج مهم يُستخدم في LAST الشديدة، خاصة عند حدوث اختلاجات، أو اضطرابات نظم، أو هبوط ضغط، أو عدم استقرار قلبي وعائي.

جرعة مرجعية شائعة على نمط ASRA للمرضى دون 70 كغ:جرعة بلعية حوالي 1.5 مل/كغ خلال 2–3 دقائق، ثم تسريب حوالي 0.25 مل/كغ/دقيقة. إذا استمر عدم الاستقرار، تكرر الجرعة البلعية ويزاد التسريب وفق البروتوكول.

جرعة مرجعية شائعة على نمط ASRA للمرضى فوق 70 كغ:جرعة بلعية حوالي 100 مل خلال 2–3 دقائق، ثم تسريب حوالي 250 مل خلال 15–20 دقيقة، مع التصعيد إذا بقي المريض غير مستقر وفق البروتوكول.

قسم الجرعات هذا مخصص للفهم والتدريب فقط. في الطوارئ الحقيقية، استخدم قائمة LAST الرسمية في العيادة، والبروتوكول الإسعافي المحلي، والدعم الطبي المدرّب.

قد تبدو عدة أحداث متشابهة أثناء العلاج السني. النهج الأكثر أمانًا هو علاج الأعراض الخطيرة فورًا مع التفكير في السبب.

• إغماء مبهمي وعائي:شحوب، تعرق، غثيان، نبض بطيء، إغماء؛ غالبًا يثار بالخوف أو الألم.
• تفاعل الإبينفرين:خفقان مفاجئ، رجفان، إحساس يشبه القلق، تسرع قلب؛ غالبًا قصير المدة.
• نوبة هلع:فرط تهوية، خوف، تنميل، ضيق صدري، لكن غالبًا دون تدهور عصبي سمي.
• نقص سكر الدم:تعرق، رجفان، تخليط، جوع، ضعف، وربما فقدان وعي.
• حساسية/تأق:شرى، تورم، وزيز، هبوط ضغط، أعراض مجرى هوائي.
• ميتهيموغلوبينية الدم:زرقة، ضيق نفس، انخفاض إشباع الأكسجين الذي لا يتحسن كما هو متوقع بالأكسجين، خاصة بعد البريلوكائين أو البنزوكائين.
• LAST:علامات إنذار عصبية، اختلاج، اضطراب نظم، هبوط ضغط، أو انهيار بعد التعرض لمخدر موضعي.

أفضل علاج لـ LAST هو الوقاية. قبل إضافة خرطوشة أخرى، توقف واسأل: كم ميليغرامًا أعطيت حتى الآن؟ ما وزن المريض؟ هل قمت بالشفط؟ هل هذا ما يزال فشل تخدير موضعي، أم أحتاج إلى تغيير التقنية، أو الانتظار أكثر، أو معالجة السبب بطريقة مختلفة؟

• اختلاج أو نفضان عضلي متكرر بعد الحقن
• تخليط، هياج، تلعثم كلام، أو اضطراب وعي بعد التخدير الموضعي
• طعم معدني، طنين، خدر حول الفم، أو اضطراب بصري بعد الحقن
• دوخة شديدة، انهيار، إغماء مع تعافٍ مطول، أو عدم استجابة
• ألم صدري، اضطراب نظم، خفقان شديد، هبوط ضغط، أو عدم استقرار قلبي وعائي
• تنفس بطيء، توقف نفس، زرقة، أو الحاجة إلى تهوية مساعدة
• أعراض بعد جرعة كلية عالية، أو اشتباه حقن داخل الوعاء، أو استخدام عدة مخدرات
• أي اشتباه بـ LAST، حتى لو كانت الأعراض ناقصة أو غير نمطية

• ليدوكائين + إبينفرين
• أرتيكائين + إبينفرين
• ميبيفاكائين
• بريلوكائين
• بوبيفاكائين + إبينفرين
• إبينفرين / أدرينالين
• فليبرسين / أوكتابريسين
• البنزوكائين الموضعي وميتهيموغلوبينية الدم
• العلاج بمستحلب الدهون 20%
• الاستعداد للطوارئ السنية

السمية الجهازية للمخدرات الموضعية حالة إسعافية سنية نادرة لكنها خطيرة تنتج عن تعرض جهازي سام للمخدرات الموضعية. قد تنجم عن حقن داخل الوعاء، أو جرعة مفرطة، أو جرعات تراكمية، أو حقن سريع، أو استخدام موضعي عالي الجرعة، أو انخفاض تحمل المريض. تشمل الأعراض المبكرة الطعم المعدني، والطنين، والخدر حول الفم، والدوخة، والهياج، والتخليط، والرجفان، وتلعثم الكلام. قد تتطور السمية الشديدة إلى اختلاجات، وكبت تنفسي، واضطراب نظم، وانهيار قلبي وعائي، أو توقف قلب. تعتمد الوقاية على حساب الجرعة، والشفط، والحقن البطيء المتدرج، وتقييم الخطر الخاص بالمريض، والتعرف الفوري. عند الاشتباه بـ LAST، أوقف الحقن، اطلب المساعدة، ادعم مجرى الهواء والتنفس، عالج الاختلاجات، استعد للإنعاش، واتبع بروتوكول LAST بما في ذلك مستحلب الدهون 20% عند الاستطباب والتوفر.