الكورتيكوستيروئيدات والإنتانات الفموية

الموضوع: كيف تتداخل الكورتيكوستيروئيدات مع الإنتانات الفموية الجرثومية والفطرية والفيروسية

المصطلح الألماني: Kortikosteroide und orale Infektionen

الأشكال السنية الشائعة: جلّات ومراهم ومضمضات الستيروئيدات الموضعية، وحقن الستيروئيد داخل الآفة، والكورسات الجهازية القصيرة، والستيروئيدات الجهازية أو المستنشقة طويلة الأمد

الاهتمام السني الأساسي: تخفف الستيروئيدات الالتهاب، لكنها قد تخفي الإنتان أيضًا، وتفاقم المرض الميكروبي غير المعالج، وتزيد خطر المبيضات، وتؤخر التشخيص الصحيح.

المبدأ الأساسي: شخّص الإنتان قبل كبت الالتهاب. قد تدعم الستيروئيدات العلاج في حالات مختارة، لكنها يجب ألا تحلّ محل العلاج المضاد للميكروبات، أو التصريف، أو المعالجة اللبية، أو القلع، أو الخزعة، أو الإحالة عندما تكون مستطبة.

هذه المقالة مخصصة للتعليم السني فقط. يمكن أن تكون الكورتيكوستيروئيدات مفيدة جدًا في طب الفم، لكنها قد تكون خطيرة عند استخدامها فوق إنتان غير مشخص. لا تصف الستيروئيدات فقط لأن آفة فموية تبدو حمراء، أو مؤلمة، أو متورمة، أو متقرحة. استبعد أولًا الإنتان السني المنشأ، والمبيضات الفموية، وإنتان الهربس، والقرحة الرضية، والتفاعل الدوائي، والخباثة، والمرض المناعي الذي يحتاج إلى رعاية اختصاصية.

الكورتيكوستيروئيدات أدوية مضادة للالتهاب ومثبطة للمناعة. في طب الأسنان تُستخدم للحزاز الفموي المسطح، والقرحات القلاعية، وأمراض المخاطية المتواسطة مناعيًا، والتورم بعد العمل الجراحي، والالتهاب الشديد، وحالات مختارة من طب الفم.

التأثير نفسه المضاد للالتهاب يمكن أن يخفي علامات الإنتان التحذيرية. قد يتحسن الألم، والاحمرار، والتورم، والتقرح مؤقتًا بينما تستمر الجراثيم أو الفطريات أو الفيروسات بالتقدم.

المبدأ السريري الأساسي هو: لا تستخدم الستيروئيد أبدًا لجعل مرض فموي مجهول يبدو أهدأ قبل أن تعرف ما هو.

• أفضل استخدام سني: الأمراض الفموية الالتهابية بعد استبعاد الإنتان أو ضبطه
• الخطر الرئيسي: إخفاء أو تفاقم إنتان فطري أو فيروسي أو جرثومي
• المضاعفة الشائعة: المبيضات الفموية، خصوصًا مع الستيروئيدات الموضعية أو المستنشقة وسوء العناية الفموية
• أهم قاعدة: الستيروئيدات وحدها ليست علاجًا للخراج السني، أو التهاب النسيج الخلوي، أو الإنتان السني المنشأ المنتشر
• الأولوية السريرية: قرر هل الآفة التهابية، أم إنتانية، أم رضية، أم ورمية، أم مختلطة قبل الوصف

الالتهاب جزء من استجابة الجسم للإنتان. الكورتيكوستيروئيدات تقلل هذه الاستجابة. قد يكون هذا مفيدًا عندما تكون المشكلة التهابًا متواسطًا مناعيًا، لكنه مؤذٍ عندما تكون المشكلة مرضًا ميكروبيًا فعالًا.

• الإنتان الجرثومي: قد تقلل الستيروئيدات التورم والألم بينما لا يزال ضبط المصدر مفقودًا.
• الإنتان الفطري: قد تسمح الستيروئيدات بفرط نمو المبيضات أو تجعل السيطرة على المبيضات أصعب.
• الإنتان الفيروسي: قد تؤدي الستيروئيدات المستخدمة وحدها إلى تفاقم آفات عائلة الهربس أو تأخير المعالجة المضادة للفيروسات الصحيحة.
• المرض المختلط: قد يتداخل الحزاز الفموي المسطح، والبدلات، وجفاف الفم، والسكري، والستيروئيدات المستنشقة، والمضادات الحيوية مع المبيضات.
• الخطر التشخيصي: قد يؤخر التحسن المؤقت للأعراض الخزعة، أو الزرع، أو التصوير، أو الإحالة العاجلة.

• خراج سني، أو التهاب نسيج خلوي، أو تورم وجهي، أو حمى، أو ضزز، أو عسر بلع
• إنتان سني المنشأ غير معالج يحتاج إلى تصريف، أو معالجة قناة الجذر، أو قلع، أو مضادات حيوية عند استطبابها
• اشتباه بالمبيضات الفموية دون تدبير مضاد للفطريات أو توضيح تشخيصي
• اشتباه بالتهاب لثوي فموي هربسي أولي، أو هربس شفوي، أو حزام ناري، أو تقرح هربسي دون التفكير بعلاج مضاد للفيروسات
• قرحة مستمرة غير مشخصة تستمر أكثر من أسبوعين
• آفة بيضاء أو حمراء أو حمراء-بيضاء مختلطة مع اشتباه بعسرة تصنع أو خباثة
• مرض دواعم سن نخري دون تجريف وتدبير مضاد للميكروبات
• اشتباه بإنتان فطري عميق، أو سل، أو سفلس، أو إنتان جهازي آخر
• مريض مضعف المناعة لديه آفات فموية غير مفسرة دون تنسيق طبي
• أي آفة تتطور بسرعة والتشخيص فيها غير واضح

قد تقلل الستيروئيدات التورم الالتهابي، لكنها لا تقتل الجراثيم ولا تزيل مصدر الإنتان. في الخراج السني، الأولوية هي ضبط المصدر.

• التركيز الصحيح: التصريف، والمعالجة اللبية، والقلع، والتجريف، والمضادات الحيوية فقط عندما تكون مستطبة سريريًا.
• النهج الخاطئ: إعطاء الستيروئيد وحده للتورم لأنه يجعل الوجه يبدو أقل التهابًا.
• علامات الخطورة العالية: حمى، توعك، تورم ينتشر بسرعة، ضزز، عسر بلع، ارتفاع أرض الفم، علامات طريق هوائي، أو كبت مناعة.
• الدور المحتمل: يمكن أن يُنظر في استخدام ستيروئيد مساعد مختار من قبل أطباء متمرسين فقط بعد التشخيص وخطة ضبط الإنتان، وليس أبدًا كعلاج بديل.

يمكن أن تقلد المبيضات الآفات الفموية الالتهابية أو تعقدها. قد تزيد الستيروئيدات القابلية الموضعية، خصوصًا مع الستيروئيدات المستنشقة، ومضمضات الستيروئيدات الموضعية، والبدلات، وجفاف الفم، والسكري، والمضادات الحيوية، وكبت المناعة.

• ابحث عن: لويحات بيضاء قابلة للمسح، ومخاطية حمراء حارقة، والتهاب زاويتي الفم، والتهاب فم مرتبط بالبدلة، وتبدل الذوق، ولسان مؤلم.
• قبل الستيروئيد: تحقق من وجود Candida عندما تكون الآفة حارقة، أو فيها لويحات بيضاء، أو تزداد سوءًا مع استخدام سابق للستيروئيد.
• مفهوم التدبير: عالج المبيضات بعلاج مضاد للفطريات وصحح العوامل المؤهبة.
• خطأ شائع: زيادة قوة الستيروئيد الموضعي بينما المشكلة الحقيقية هي مبيضات مرتبطة بالستيروئيد.

قد تظهر الآفات الهربسية بحويصلات، أو قرحات، أو حرقة، أو حمى، أو التهاب لثة، أو شفتين متقشرتين، أو ألم أحادي الجانب على مسار عصب في الحزام الناري. الستيروئيد وحده خطر عندما يُشتبه بإنتان فيروسي فعال.

• الهربس البسيط: فكّر بالعلاج المضاد للفيروسات عند الاستطباب السريري، خصوصًا باكرًا في سير المرض أو عند المرضى عاليي الخطورة.
• الهربس النطاقي: الحويصلات أحادية الجانب أو الألم العصبي الشديد يحتاجان إلى تقييم طبي/سني عاجل.
• تجنب: المعالجة الأحادية بالستيروئيد على قرحات فيروسية مشتبهة.
• الاستخدام الاختصاصي: قد يُقرن الستيروئيد أحيانًا بعلاج مضاد للفيروسات في حالات طبية مختارة، لكن ليس كمعالجة سنية عشوائية وحيدة.

تُستخدم الكورتيكوستيروئيدات الموضعية كثيرًا في الحزاز الفموي المسطح العرضي، لكن المبيضات قد تتعايش معه أو تقلد أجزاء من الصورة السريرية. استمرار الحرقة رغم العلاج بالستيروئيد يجب أن يرفع الشك.

• وثّق المظهر الأساسي قبل العلاج بالستيروئيد.
• راجع الاستجابة بعد مدة محددة.
• فكّر بتقييم فطري أو علاج مضاد للفطريات إذا ظهرت صفات المبيضات.
• لا تستمر في تصعيد الستيروئيدات عندما تزداد الأعراض سوءًا أو يتغير طابعها.
• تحتاج الخزعة أو الإحالة الاختصاصية عندما يكون التشخيص غير مؤكد، أو تكون الآفات غير نموذجية، أو يُشتبه بتغير خبيث.

• خذ القصة: المدة، والنكس، ونوع الألم، والحمى، والرض، والأدوية، وكبت المناعة، والسكري، واستخدام الستيروئيد المستنشق، والبدلات، والمضادات الحيوية الحديثة.
• افحص نمط الآفة: لويحة بيضاء قابلة للمسح، أو حويصلات، أو توزع أحادي الجانب، أو نخر، أو تصلب، أو ناسور، أو تورم، أو جيب لثوي، أو نخر عميق.
• ابحث عن علامات الإنتان قبل تسمية الآفة بأنها التهابية.
• تحقق هل الأعراض موضعة في سن واحد، أو ضمن توزع عصب واحد، أو معممة على المخاطية.
• فكّر باختبار فطري، أو زرع، أو مسحة، أو صورة شعاعية، أو اختبارات حيوية، أو تقييم لثوي، أو خزعة عند الحاجة.
• اشرح قاعدة الإيقاف: أوقف العلاج واتصل بالعيادة إذا حدث ألم، أو تورم، أو قيح، أو حمى، أو احمرار منتشر، أو تفاقم في التقرح.

تكون الستيروئيدات أكثر أمانًا عندما يكون التشخيص واضحًا ويكون الإنتان غائبًا أو مضبوطًا.

• حزاز فموي مسطح عرضي بعد التشخيص السريري والمراقبة المناسبة
• التهاب فم قلاعي ناكس بعد استبعاد الهربس، والرض، والمرض الجهازي، والقرحات الأخرى
• مرض مخاطي متواسط مناعيًا تحت إشراف طب الفم
• ضبط التورم بعد العمل الجراحي عندما لا يكون الإنتان هو المشكلة الغالبة
• استخدام مساعد مع علاج مضاد للميكروبات عندما يوجّهه بروتوكول واضح أو نصيحة اختصاصية
• آفات التهابية مع موعد مراجعة محدد وتعليمات واضحة للإيقاف إذا ظهرت علامات إنتان

• تورم وجهي، أو حمى، أو توعك، أو ضزز، أو عسر بلع، أو سيلان لعاب، أو تغير بالصوت
• تورم ينتشر بسرعة أو التهاب نسيج خلوي
• ارتفاع أرض الفم أو قلق بشأن الطريق الهوائي
• حويصلات، أو شفتان متقشرتان، أو التهاب لثة منتشر، أو ألم أحادي الجانب يشبه الحزام الناري
• لويحات بيضاء قابلة للمسح أو مخاطية حمراء حارقة توحي بالمبيضات
• قرحة مستمرة لأكثر من أسبوعين
• آفة متصلبة، أو مرتفعة الحواف، أو حمراء-بيضاء، أو نازفة، أو غير ملتئمة
• خدر غير مفسر، أو أسنان متقلقلة، أو انكشاف عظم
• كبت مناعة، أو سكري غير مضبوط، أو علاج كيميائي، أو أدوية زرع، أو علاج بيولوجي
• تفاقم الأعراض بعد استخدام الستيروئيد

• استخدم الستيروئيد تمامًا كما وُصف وفقط على المنطقة المشخصة.
• لا تشارك جلّات أو مضمضات أو أقراص الستيروئيد الفموية مع الآخرين.
• لا تستمر باستخدام الستيروئيد إذا ظهر تورم، أو قيح، أو حمى، أو احمرار منتشر، أو ألم شديد يزداد سوءًا.
• أبلغ عن اللويحات البيضاء، أو الحرقة الجديدة، أو الطعم السيئ، أو الألم الذي قد يشير إلى Candida.
• يجب على المرضى الذين يستخدمون الستيروئيدات المستنشقة أن يتمضمضوا ويبصقوا بعد استخدام البخاخ لتقليل خطر المبيضات الفموية.
• حافظ على نظافة البدلات وأزلها حسب التعليمات إذا وجدت مبيضات أو التهاب فم مرتبط بالبدلة.
• احضر مواعيد المراجعة؛ لا يجب الاستمرار على الستيروئيدات إلى أجل غير محدد دون إعادة تقييم.
• اطلب رعاية عاجلة عند وجود تورم وجهي، أو صعوبة بلع، أو صعوبة تنفس، أو حمى، أو تدهور سريع في الأعراض.

الستيروئيدات ممتازة عندما تكون المشكلة التهابًا. لكنها خطرة عندما تكون المشكلة إنتانًا يتظاهر كالتهاب. قبل الوصف اسأل: «أي إنتان قد أكون أخفيه؟»

• تورم وجهي أو تحت الفك أو تحت اللسان أو في العنق ينتشر بسرعة
• صعوبة بلع، أو سيلان لعاب، أو تغير الصوت، أو صعوبة تنفس
• حمى، أو توعك، أو تجفاف، أو تسرع قلب، أو مرض جهازي
• ضزز أو صعوبة مترقية في فتح الفم
• تورم حول الحجاج، أو أعراض بصرية، أو علامات إنتان فكي علوي شديد
• التهاب لثة وفم هربسي شديد، أو حزام ناري قرب العين، أو آفات فيروسية عند مريض مضعف المناعة
• قرحة فموية مستمرة أكثر من أسبوعين
• آفة متصلبة، أو حمراء-بيضاء، أو مرتفعة الحواف، أو نازفة، أو غير ملتئمة
• تفاقم المبيضات، أو عسر بلع، أو اشتباه بامتداد مريئي
• أي آفة تسوء بعد استخدام الستيروئيد

• تريامسينولون للآفات الفموية
• الكورتيكوستيروئيدات الموضعية في طب الفم
• الاستخدام الفموي لكلوبيتازول وفلووسينونيد
• نيستاتين
• ميكونازول
• فلوكونازول
• أسيكلوفير
• تدبير الخراج السني
• الحزاز الفموي المسطح
• إحالة القرحة الفموية المستمرة

الكورتيكوستيروئيدات أدوية قوية مضادة للالتهاب في طب الأسنان وطب الفم، لكنها يجب أن تُستخدم بحذر عندما يكون الإنتان ممكنًا. يمكن للستيروئيدات أن تخفي الإنتان السني المنشأ الجرثومي، وتفاقم المرض الفطري غير المعالج، وتعقد الآفات الفيروسية عند استخدامها دون تشخيص. الخراج السني، والتهاب النسيج الخلوي، والتورم الوجهي، والحمى، والضزز، وعسر البلع، واشتباه المبيضات، واشتباه الهربس، والقرحات غير المشخصة المستمرة ليست حالات للمعالجة الأحادية بالستيروئيد. قبل الوصف، افحص وجود Candida، والهربس، والمصدر السني، والرض، والخباثة، والسكري، وجفاف الفم، والبدلات، والمضادات الحيوية، والستيروئيدات المستنشقة، وكبت المناعة. تكون الستيروئيدات أكثر أمانًا عندما يكون التشخيص التهابيًا، ويكون الإنتان مستبعدًا أو مضبوطًا، وتكون المدة محدودة، ويفهم المريض قواعد الإيقاف، وتكون المراجعة مخططة.