الكورتيكوستيروئيدات: متى لا يجب وصفها

الموضوع: متى يجب تجنب الكورتيكوستيروئيدات، أو تأجيلها، أو وصفها فقط تحت إشراف طبي/سني

المصطلح الألماني: Kortikosteroide: Wann nicht verordnen?

السياق السني: آفات طب الفم، والتورم بعد العمل الجراحي، والضزز، والالتهاب الشديد، والتقرحات الفموية، وأمراض المخاطية، والمرضى المعقدون طبيًا

الخطر الأساسي: يمكن للكورتيكوستيروئيدات أن تقلل الالتهاب بينما تخفي الإنتان، وتفاقم المرض الفطري أو الفيروسي، وترفع سكر الدم، وتزيد ضغط الدم، وتهيج المعدة، وتؤخر التشخيص.

المبدأ الأساسي: الستيروئيدات ليست اختصارًا تشخيصيًا. إذا كان السبب غير مؤكد، شخّص أولًا ثم صف الدواء لاحقًا.

هذه المقالة مخصصة للتعليم السني فقط. يمكن أن تكون الكورتيكوستيروئيدات مفيدة جدًا، لكنها قد تكون غير آمنة عندما تُوصف بلا تشخيص. لا تصف الستيروئيدات لمجرد تقليل الألم، أو التورم، أو الاحمرار، أو التقرح، أو الضزز إذا لم يتم التفكير أولًا بالإنتان السني المنشأ، أو الإنتان الفطري، أو الإنتان الفيروسي، أو الخباثة، أو المرض الجهازي غير المضبوط، أو موانع الاستعمال الطبية.

تثبط الكورتيكوستيروئيدات الالتهاب. يكون ذلك مفيدًا عندما يكون المرض التهابيًا أو متواسطًا مناعيًا، لكنه يصبح خطيرًا عندما يكون الالتهاب علامة إنذار على إنتان، أو خباثة، أو مرض جهازي غير مضبوط.

في طب الأسنان، لا يجب استخدام الستيروئيدات كـ «حبوب للتورم» قبل فهم مصدر التورم. يحتاج الخراج السني، والتهاب النسيج الخلوي، والإنتان الفطري، وإنتان الهربس، والقرحات المستمرة، والآفات الحمراء والبيضاء إلى تشخيص ورعاية نهائية.

السؤال السريري الأساسي هو: هل أقمع الالتهاب بأمان، أم أخفي المرض؟

• أفضل قاعدة قرار: لا تصف الستيروئيد قبل التفكير بالإنتان، والخباثة، والخطر الجهازي.
• أخطر خطأ سني: إعطاء الستيروئيد وحده للتورم السني المنشأ أو التهاب النسيج الخلوي الوجهي.
• خطأ شائع في طب الفم: معالجة المبيضات، أو الهربس، أو قرحة غير مشخصة على أنها «التهاب».
• حالات طبية عالية الخطورة: السكري غير المضبوط، وارتفاع الضغط غير المضبوط، والإنتان الفعال، وخطر القرحة الهضمية، والكبت المناعي الشديد، والزرق، وعدم الاستقرار النفسي، وكبت محور الكظر.
• الأولوية السريرية: استخدم أقصر كورس فعال فقط عندما يكون الاستطباب واضحًا وتكون المراجعة مخططة.

• تورم وجهي، أو خراج سني، أو التهاب نسيج خلوي، أو حمى، أو توعك، أو ضزز، أو عسر بلع، أو تورم أرض الفم
• إنتان سني المنشأ غير معالج يحتاج إلى تصريف، أو معالجة لبية، أو قلع، أو إحالة عاجلة
• اشتباه بالمبيضات الفموية، أو التهاب فم مرتبط بالبدلة، أو التهاب زاويتي الفم، أو إنتان فطري مرتبط بالستيروئيد
• اشتباه بالهربس البسيط، أو التهاب اللثة والفم الهربسي الأولي، أو الحزام الناري، أو التقرح الفيروسي
• قرحة فموية مستمرة لأكثر من أسبوعين دون سبب رضي واضح ودون اتجاه نحو الشفاء
• آفة فموية حمراء، أو بيضاء، أو مختلطة حمراء-بيضاء مع احتمال عسرة تصنع أو خباثة
• مرض دواعم سن نخري دون تجريف وخطة مضادة للميكروبات
• آفة فموية عند مريض مضعف المناعة دون تشخيص واضح أو تنسيق طبي
• ألم نخري عميق أو اشتباه بالتهاب لب حيث قد يؤدي إخفاء الالتهاب إلى تأخير العلاج النهائي
• أي آفة تتقدم بسرعة والتشخيص فيها غير مؤكد

المعالجة الأحادية بالستيروئيد ليست علاجًا للإنتان السني المنشأ. إذا وُجد قيح، أو تورم، أو حمى، أو ضزز، أو عسر بلع، أو التهاب نسيج خلوي منتشر، أو قلق على الطريق الهوائي، فالأولوية هي ضبط المصدر، والتصريف عند الاستطباب، والمضادات الميكروبية المناسبة عند الاستطباب، والإحالة العاجلة عند الحاجة.

• إنتان فطري جهازي: تُعد الكورتيكوستيروئيدات الجهازية مضاد استطباب عمومًا إلا في ظروف اختصاصية استثنائية.
• إنتان غير معالج: قد تخفي الستيروئيدات العلامات، وتزيد القابلية للإنتان، وتفاقم الشدة.
• سكري غير مضبوط: يمكن للستيروئيدات أن ترفع سكر الدم وتزيد خطر الإنتان.
• ارتفاع ضغط غير مضبوط أو قصور قلب: قد تفاقم الستيروئيدات الجهازية احتباس السوائل وضغط الدم.
• قرحة هضمية أو خطر نزف هضمي مرتفع: نسّق، خصوصًا إذا كانت مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مستخدمة أيضًا.
• زرق أو مرض عيني شديد: قد تكون الستيروئيدات الجهازية خطرة دون نصيحة طبية.
• قصة نفسية شديدة: قد تسبب الستيروئيدات تغيرات في المزاج، أو النوم، أو الحالة النفسية.
• هشاشة عظام أو وهن: الكورسات المتكررة أو الطويلة تزيد الخطر وتحتاج إلى إشراف طبي.
• حمل أو إرضاع: تجنب الاستخدام غير الضروري للستيروئيدات ونسّق عند التفكير بعلاج جهازي.
• علاج ستيروئيدي طويل الأمد: فكّر بكبت الكظر، وخطر الإنتان، والحاجة إلى تنسيق طبي.

حتى الكورسات الجهازية القصيرة من الستيروئيدات يمكن أن ترفع سكر الدم. عند مريض لديه سكري سيئ الضبط، قد يصبح اجتماع الإنتان السني المنشأ مع فرط السكر الناتج عن الستيروئيد غير آمن سريريًا.

• اسأل عن نوع السكري، ودرجة الضبط، وقراءات السكر الحديثة، وHbA1c إذا كان معروفًا، وأعراض الإنتان.
• تجنب الاستخدام الروتيني للستيروئيدات عندما يكون السكري غير مضبوط أو يوجد إنتان.
• نسّق مع الطبيب عندما تكون الستيروئيدات الجهازية ضرورية.
• نبّه المريض إلى أن السكر قد يرتفع وأن المراقبة قد تحتاج إلى تعديل.

يمكن لتجربة الستيروئيد أن تجعل الآفات الخطيرة تبدو أقل التهابًا بشكل مؤقت. هذا خطر بشكل خاص في القرحات المستمرة، والآفات الحمراء-البيضاء، والآفات وحيدة الجانب، والآفات المتصلبة، والآفات النازفة غير المفسرة، والآفات عند المدخنين أو مستخدمي الكحول.

• لا تكرر وصف الستيروئيد لقرحة لم تلتئم.
• لا تغطِّ آفة مشتبهة بالخباثة بالستيروئيد قبل الإحالة.
• تحتاج الخزعة أو الإحالة الاختصاصية عندما يكون التشخيص غير مؤكد أو توجد علامات خطر.
• إذا استُخدم الستيروئيد الموضعي لآفة التهابية مؤكدة، حدّد موعد مراجعة ووثّق المظهر الأساسي.

• المبيضات: الفم الحارق، واللويحات القابلة للمسح، والتهاب زاويتي الفم، والتهاب الفم المرتبط بالبدلة، والمضادات الحيوية، والستيروئيدات المستنشقة، وجفاف الفم، والسكري، وكبت المناعة يجب أن ترفع الشك.
• الهربس: الحويصلات، والقرحات المتجمعة، والحمى، والتهاب اللثة والفم، والشفتان المتقشرتان، والألم العصبي أحادي الجانب، أو نمط الحزام الناري لا يجب أن يتلقى معالجة أحادية بالستيروئيد.
• خطأ شائع: تصعيد الستيروئيد الموضعي لأن الآفة أصبحت أكثر حرقة، بينما السبب الحقيقي هو Candida مرتبطة بالستيروئيد.
• نهج أكثر أمانًا: شخّص الإنتان وعالجه أولًا؛ ولا تستخدم الستيروئيد إلا عندما يكون الاستطباب الالتهابي واضحًا والإنتان مضبوطًا.

• مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية: قد يزيد الجمع بين الستيروئيدات الجهازية ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية خطر التخريش أو النزف الهضمي عند المرضى القابلين لذلك.
• مضادات التخثر: افحص القصة الطبية وقائمة الأدوية بدقة قبل إضافة أدوية جهازية.
• مثبطات المناعة: يزيد الكبت المناعي المركب خطر الإنتان وقد يغير الشفاء.
• اللقاحات الحية: قد يكون الكبت المناعي بالستيروئيدات الجهازية غير متوافق مع اللقاحات الحية أو المضعفة الحية بحسب الجرعة والمدة؛ وقد تكون النصيحة الطبية ضرورية.
• الكورسات الستيروئيدية المتكررة: يمكن أن تتحول «الكورسات القصيرة» المتكررة إلى خطر تراكمي.
• الإيقاف المفاجئ: لا توقف الستيروئيدات الجهازية المزمنة فجأة؛ فقد يكون كبت الكظر خطيرًا.

«لا تصف» لا تعني «لا تستخدم الستيروئيدات أبدًا». معناها أن الستيروئيدات تحتاج إلى استطباب صحيح، واختيار آمن للمريض، وخطة مراجعة.

• حزاز فموي مسطح عرضي مؤكد بعد معالجة مخاوف الإنتان وعسرة التصنع
• قرحات قلاعية ناكسة عندما يكون التشخيص واضحًا ولا يوجد اشتباه بإنتان
• تورم أو ضزز بعد العمل الجراحي عندما يكون خطر الإنتان والمخاطر الجهازية مضبوطًا
• مرض التهابي شديد في طب الفم تحت إشراف اختصاصي أو تدبير سني منظّم
• علاج مساعد فقط عندما لا يتم تأخير العلاج السني النهائي

قبل وصف الستيروئيد، اكتب جملة واحدة في ذهنك: «أنا أصف هذا لأن التشخيص هو ___، وعلامات خطر الإنتان هي ___، والمخاطر الطبية هي ___، والمراجعة ستكون في ___». إذا لم تستطع إكمال الجملة، لا تصف بعد.

• تورم وجهي، أو تحت الفك، أو تحت اللسان، أو في العنق ينتشر بسرعة
• صعوبة بلع، أو سيلان لعاب، أو تغير الصوت، أو صعوبة التنفس
• حمى، أو توعك، أو مرض جهازي، أو تسرع قلب، أو تجفاف
• ضزز أو تقييد مترقٍّ في فتح الفم
• تورم حول الحجاج، أو ألم عيني، أو أعراض بصرية
• قرحة مستمرة لأكثر من أسبوعين
• آفة فموية متصلبة، أو نازفة، أو حمراء-بيضاء، أو وحيدة الجانب، أو غير مفسرة
• اشتباه بالحزام الناري، أو التهاب اللثة والفم الهربسي الأولي، أو مرض فموي فيروسي شديد
• أعراض فرط سكر شديد عند مريض سكري
• تفاعل يشبه التحسس بعد استخدام الستيروئيد مثل تورم، أو طفح، أو أزيز، أو انهيار

• ديكساميثازون في طب الأسنان
• بريدنيزولون / بريدنيزون في طب الأسنان
• الهيدروكورتيزون وأزمة الكظر
• الكورتيكوستيروئيدات الموضعية في طب الفم
• أمان استخدام الستيروئيدات في طب الأسنان
• الكورتيكوستيروئيدات والإنتانات الفموية
• المبيضات الفموية
• الهربس البسيط والحزام الناري
• علامات الخطر في الإنتان السني المنشأ
• إحالة القرحة الفموية المستمرة

لا يجب وصف الكورتيكوستيروئيدات تلقائيًا للألم، أو التورم، أو الاحمرار، أو القرحات، أو الانزعاج بعد العمل الجراحي. في طب الأسنان، تجنب الستيروئيدات أو أجّلها عند وجود إنتان سني المنشأ، أو التهاب نسيج خلوي وجهي، أو مبيضات، أو هربس، أو قرحة فموية مستمرة، أو آفة حمراء-بيضاء مشتبهة، أو سكري غير مضبوط، أو ارتفاع ضغط غير مضبوط، أو خطر قرحة هضمية، أو كبت مناعي شديد، أو زرق، أو عدم استقرار نفسي، أو غموض متعلق بالحمل/الإرضاع، أو مخاوف من كبت الكظر. قد تكون الستيروئيدات مناسبة لمرض فموي التهابي مؤكد أو لتورم مختار بعد العمل الجراحي، لكن فقط عندما يكون التشخيص واضحًا، ويكون الإنتان مستبعدًا أو مضبوطًا، وتُراجع المخاطر الجهازية، ويكون الكورس مبررًا وقصيرًا، وتُوثق المتابعة. وصفة الستيروئيد الأكثر أمانًا هي التي لا تؤخر العلاج السني النهائي.