التدبير السني للمرضى الذين يتناولون الستيروئيدات طويلة الأمد

الموضوع: الرعاية السنية للمرضى الذين يستخدمون الكورتيكوستيروئيدات الجهازية طويلة الأمد

المصطلح الألماني: Zahnärztliche Behandlung bei Langzeit-Kortikosteroidtherapie

الأدوية الشائعة: بريدنيزولون، وبريدنيزون، وديكساميثازون، وميثيل بريدنيزولون، وهيدروكورتيزون، والستيروئيدات المستنشقة أو الموضعية طويلة الأمد عند مرضى مختارين

الاهتمام السني: كبت الكظر، وخطر الإنتان، وتأخر الالتئام، وضبط السكري، والمبيضات الفموية، وقصة الأدوية المرتبطة بهشاشة العظام، وتدبير الإجهاد

المبدأ الأساسي: استمر على نظام الستيروئيد المعتاد للمريض، وقيّم خطر الكظر والإنتان، وقلّل إجهاد الإجراء، ونسّق مع الطبيب في الإجراءات الكبيرة أو الطويلة أو عالية الإجهاد.

هذه المقالة مخصصة للتعليم السني فقط. يجب ألا يوقف المرضى الذين يتناولون الكورتيكوستيروئيدات طويلة الأمد دواء الستيروئيد بسبب العلاج السني إلا إذا طلب الطبيب المعالج ذلك صراحة. كما لا يجب على طبيب الأسنان إعطاء تغطية ستيروئيدية إضافية تلقائيًا لكل مستخدم للستيروئيدات؛ فالقرار يعتمد على خطر الكظر، والتشخيص، وشدة الإجراء، والإرشادات المحلية، والمشورة الطبية. الاشتباه بأزمة كظرية هو حالة إسعافية طبية.

يمكن للمعالجة الطويلة بالكورتيكوستيروئيدات أن تثبط محور الوطاء-النخامة-الكظر. هذا يعني أن المريض قد لا ينتج كمية كافية من الكورتيزول أثناء الإجهاد الفيزيولوجي الشديد. في طب الأسنان، السؤال العملي ليس فقط: «هل يتناول المريض ستيروئيدات؟» بل: «ما جرعة الستيروئيد؟ وكم المدة؟ ولماذا؟ وما مقدار إجهاد الإجراء السني؟»

معظم المعالجات السنية الروتينية وكثير من الإجراءات الصغرى تحت التخدير الموضعي يمكن تدبيرها بالاستمرار على جرعة الستيروئيد المعتادة للمريض، وتقليل الإجهاد، وتوفير ضبط ممتاز للألم، والمراقبة الدقيقة. أما الجراحة الكبرى، أو التخدير العام، أو الإنتان الشديد، أو الرض الكبير، أو قصور الكظر المعروف فقد تتطلب تنسيقًا طبيًا وتعويضًا ستيروئيديًا بحسب الإرشادات.

المبدأ السريري الأساسي هو: لا توقف الستيروئيدات، ولا تتجاهل الإنتان، ولا ترتجل جرعات ستيروئيدية خاصة بالإجهاد دون تقييم للخطورة.

• أفضل نهج سني: قصة مرضية منظمة، والاستمرار الطبيعي على الستيروئيد، وتقليل الإجهاد، وضبط الإنتان، والتنسيق مع الطبيب عند الحاجة
• الخطر الرئيسي: قصور الكظر أثناء الإجهاد المهم، خصوصًا عند وجود قصور كظري معروف أو تعرض ستيروئيدي عالي الخطورة
• المخاطر السنية الشائعة: تأخر الالتئام، والمبيضات، وإخفاء الإنتان، واضطراب ضبط السكري، ومضاعفات متعلقة بالأدوية
• الرعاية الروتينية: غالبًا تُجرى مع جرعة الستيروئيد المعتادة وتخدير موضعي جيد
• الأولوية السريرية: تحديد المرضى عاليي الخطورة قبل العلاج الغازي

• اسم الدواء: بريدنيزولون، بريدنيزون، ديكساميثازون، ميثيل بريدنيزولون، هيدروكورتيزون، ستيروئيد مستنشق، أو عامل آخر.
• الجرعة: الجرعة اليومية، والكورسات المتقطعة عالية الجرعة، والتغيرات الحديثة في الجرعة، وأعلى جرعة حديثة.
• المدة: أيام، أسابيع، أشهر، أو سنوات؛ الاستخدام طويل الأمد أهم بكثير من كورس قصير واحد.
• السبب: الربو / داء الانسداد الرئوي المزمن، أو مرض مناعي ذاتي، أو زرع أعضاء، أو علاج سرطاني، أو قصور كظري، أو مرض روماتيزمي، أو مرض أمعاء التهابي، أو حساسية.
• آخر جرعة: هل أخذ المريض جرعة الستيروئيد المعتادة في يوم العلاج أم لا.
• بطاقة الستيروئيد: اسأل عن بطاقة إسعاف ستيروئيدية، أو سوار تنبيه طبي، أو تشخيص قصور كظري، أو عدة هيدروكورتيزون إسعافية.
• الأمراض المرافقة: السكري، وفرط الضغط، وقرحة المعدة، وهشاشة العظام، وكبت المناعة، وقصة الإنتانات، وضعف التئام الجروح.
• الأدوية الأخرى: مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، ومضادات التخثر، ومضادات الصفيحات، ومثبطات المناعة، والعلاجات البيولوجية، والبيسفوسفونات، والدينوسوماب، وأدوية السكري، والمضادات الحيوية.

في الفحص، والصور الشعاعية، والرعاية الوقائية، والمعالجات الترميمية البسيطة، والتنظيف فوق اللثوي، ومعظم الإجراءات السنية منخفضة الإجهاد، يكون النهج المعتاد هو الاستمرار على علاج الستيروئيد المنتظم وتجنب الإجهاد غير الضروري.

• تأكد أن المريض أخذ جرعة الستيروئيد المنتظمة.
• نظّم الموعد بهدوء، وغالبًا في الصباح إذا كان الإجهاد متوقعًا.
• استخدم تخديرًا موضعيًا فعالًا وتجنب الإجهاد الناتج عن الألم.
• اجعل المواعيد قصيرة عندما يكون المريض هشًا طبيًا.
• راقب القلق، والشعور بالإغماء، والضعف، وضغط الدم، والتعافي.
• لا توقف دواء الستيروئيد قبل العلاج أو بعده.
• لا تصف ستيروئيدات جهازية بسهولة من أجل الانزعاج بعد العمل الجراحي عند مستخدم مزمن للستيروئيدات دون فحص إجمالي التعرض الستيروئيدي.

عند كثير من المرضى الذين يتناولون الستيروئيدات طويلة الأمد، يمكن غالبًا إجراء الجراحة السنية الصغرى تحت التخدير الموضعي دون تغطية ستيروئيدية إضافية روتينية، بشرط استمرار المريض على جرعته المعتادة وأن يكون الإجراء مضبوطًا. ومع ذلك تختلف البروتوكولات المحلية، ويحتاج قصور الكظر المعروف إلى اعتبار خاص.

• قيّم إجهاد الإجراء: القلع البسيط ليس مثل القلوع الجراحية المتعددة أو الإجراءات الطويلة.
• تحقق من وجود قصور كظري أولي أو بطاقة إسعاف ستيروئيدية.
• استشر الطبيب / اختصاصي الغدد عند المرضى عاليي الخطورة.
• وفّر تخديرًا ممتازًا وضبطًا للقلق.
• خطط للإرقاء، والتسكين بعد العمل، ومراقبة الإنتان.
• فكّر في العلاج على مراحل بدل موعد واحد كبير ومجهد.
• أعطِ تعليمات واضحة للطوارئ والمتابعة.

• قصور كظري أولي معروف، أو داء أديسون، أو مرض نخامي، أو قصة أزمة كظرية
• المريض يحمل بطاقة إسعاف ستيروئيدية أو عدة حقن هيدروكورتيزون إسعافية
• معالجة جهازية طويلة الأمد أو عالية الجرعة بالكورتيكوستيروئيدات مع حالة كظرية غير واضحة
• جراحة فموية كبرى، أو قلوع متعددة، أو جراحة شريحة واسعة، أو جراحة زرعات، أو إجراءات طويلة
• تخدير عام، أو تهدئة وريدية، أو إجراء متوقع أن يسبب إجهادًا فيزيولوجيًا عاليًا
• إنتان سني شديد، أو مرض جهازي، أو حمى، أو تجفاف، أو قيء، أو عدم القدرة على تناول الدواء فمويًا
• سكري سيئ الضبط أو حالة طبية هشة
• استخدام متزامن لمثبطات المناعة، أو العلاجات البيولوجية، أو العلاج الكيميائي، أو أدوية الزرع، أو مرض مناعي ذاتي معقد
• قصة ستيروئيدية غير واضحة أو مريض غير متأكد من الجرعة والمدة

لا تعامل «الاستخدام طويل الأمد للستيروئيدات» و«قصور الكظر المعروف» كأنهما الشيء نفسه. بعض مستخدمي الستيروئيدات طويلة الأمد قد يكونون معرضين لكبت الكظر، لكن الحاجة إلى تغطية ستيروئيدية إضافية تعتمد على خطورة المريض وإجهاد الإجراء. قصور الكظر المعروف، وقصة الأزمة الكظرية، والإجراءات الكبرى، وعدم القدرة على تناول الستيروئيدات فمويًا كلها تحتاج إلى تخطيط طبي أكثر إلحاحًا.

• تقليل الإجهاد: مواعيد قصيرة، وتواصل هادئ، وتخدير فعال، وضبط القلق.
• ضبط الإنتان: لا تُخفِ الإنتان السني المنشأ بالستيروئيدات؛ عالج المصدر.
• الالتئام: راقب مواقع الجراحة بدقة، خصوصًا مع كبت المناعة أو السكري.
• التسكين: تجنب الجمع غير الضروري بين مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والستيروئيدات الجهازية عند مرضى خطر المعدة.
• ضبط سكر الدم: حذّر مرضى السكري أن الستيروئيدات الجهازية يمكن أن ترفع الغلوكوز.
• المبيضات الفموية: افحص اللويحات البيضاء، والمبيضات الحمامية، والتهاب زاويتي الفم، والمبيضات المرتبطة بالستيروئيدات المستنشقة.
• القصة الدوائية: قد يستخدم مرضى الستيروئيدات المزمنون أيضًا بيسفوسفونات، أو دينوسوماب، أو أدوية بيولوجية، أو مضادات تخثر، أو أدوية حماية المعدة.
• المراجعة الدورية: استخدم متابعة وقائية للنخر، وأمراض اللثة، وجفاف الفم، والمبيضات، وأمراض المخاطية.

• المبيضات الفموية، خصوصًا عند مستخدمي الستيروئيدات المستنشقة أو المرضى مضعفي المناعة
• تأخر الالتئام بعد القلع أو الجراحة
• قرحات ناكسة قد تحتاج إلى تشخيص بدل تكرار الستيروئيد الموضعي
• التهاب لثوي وخطر إنتان
• خطر نخر جذور، وجفاف فم، وتراكم لويحة مرتفع
• كدمات أو هشاشة مخاطية عند المرضى المعقدين طبيًا
• علامات إنتان غير معالج قبل إضافة أي ستيروئيد جديد
• خطر تنخر العظم الدوائي إذا كان المريض يتناول أيضًا أدوية مضادة للارتشاف أو مضادة لتكوّن الأوعية

قد تظهر الأزمة الكظرية بعلامات غير نوعية لكنها خطيرة. في عيادة الأسنان، فكّر بها عندما يصبح مريض معتمد على الستيروئيدات أو مصاب بقصور كظري مريضًا بشكل حاد، أو ضعيفًا، أو منخفض الضغط، أو مشوشًا، أو ينهار.

• ضعف شديد، أو دوخة، أو شعور بالإغماء، أو انهيار
• انخفاض ضغط، أو صدمة، أو جلد بارد رطب، أو تروية ضعيفة
• غثيان، أو قيء، أو ألم بطني، أو تجفاف
• تشوش، أو نعاس، أو تغير في مستوى الوعي
• تعب شديد بعد إجهاد سني، أو إنتان، أو نسيان جرعة الستيروئيد
• قصور كظري معروف أو بطاقة إسعاف ستيروئيدية
• عدم القدرة على تناول الستيروئيدات الفموية بسبب القيء أو المرض

إذا اشتُبه بأزمة كظرية، اتصل بالإسعاف فورًا. توصي إرشادات إسعاف الغدد الصم غالبًا بإعطاء هيدروكورتيزون 100 ملغ فورًا وريدًا أو عضلًا عندما يكون متاحًا ومناسبًا، مع تدبير طبي عاجل وتعويض السوائل. اتبع بروتوكول الطوارئ المحلي، ونطاق الممارسة، والإرشادات الوطنية.

• لا توقف دواء الستيروئيد قبل العلاج السني إلا إذا قال طبيبك ذلك.
• أحضر بطاقة الستيروئيد، وقائمة الأدوية، وبطاقة الإسعاف، أو عدة الهيدروكورتيزون إذا كانت لديك.
• أخبر الفريق السني باسم الستيروئيد، وجرعته، ومدة استخدامه، وسبب تناوله.
• أخبر طبيب الأسنان إذا كان لديك قصور كظري، أو داء أديسون، أو مرض نخامي، أو سكري، أو كبت مناعة، أو إنتان حديث.
• خذ جرعة الستيروئيد المعتادة في يوم العلاج إلا إذا أعطاك طبيبك تعليمات مختلفة.
• تواصل مع العيادة إذا حدث ألم بعد العلاج، أو تورم، أو قيح، أو حمى، أو تأخر التئام.
• اطلب رعاية عاجلة إذا شعرت بإغماء، أو ضعف شديد، أو تشوش، أو قيء، أو عدم القدرة على تناول دواء الستيروئيد.
• تمضمض بعد الستيروئيدات المستنشقة إذا نُصحت بذلك لتقليل خطر المبيضات الفموية.

بالنسبة لمرضى الستيروئيدات طويلة الأمد، السؤال السني الأكثر أمانًا ليس: «هل يحتاجون إلى تغطية ستيروئيدية؟» بل: «هل يستطيع هذا المريض تحمل هذا الإجراء اليوم مع خطة الستيروئيد المعتادة، وضبط الألم، وضبط الإنتان، وخطة الطوارئ؟»

• انهيار، أو ضعف شديد، أو تشوش، أو اشتباه بأزمة كظرية
• قيء أو عدم القدرة على تناول دواء الستيروئيد الفموي المنتظم
• انخفاض ضغط، أو صدمة، أو جلد بارد رطب، أو تغير في مستوى الوعي
• تورم وجهي، أو حمى، أو توعك، أو ضزز، أو عسر بلع، أو إنتان سني المنشأ منتشر
• قيح، أو ناسور، أو ألم سني يتفاقم بسرعة، أو علامات إنتان جهازية
• تأخر التئام، أو انفتاح الجرح، أو إنتان مستمر بعد العمل الجراحي
• سكري غير مضبوط مع إنتان أو سوء التئام
• مبيضات فموية شديدة أو إنتان مخاطي واسع
• الحاجة إلى جراحة معقدة عند مريض هش طبيًا ومعتمد على الستيروئيدات

• بريدنيزولون / بريدنيزون
• ديكساميثازون
• هيدروكورتيزون
• الأزمة الكظرية
• قصور الكظر
• السكري والوصف الدوائي السني
• مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وخطر المعدة
• المبيضات الفموية
• المرضى مضعفو المناعة
• أمان الستيروئيدات في طب الأسنان

يحتاج المرضى الذين يتناولون الكورتيكوستيروئيدات طويلة الأمد إلى تقييم منظم للخطورة السنية. سجّل اسم الستيروئيد، والجرعة، والمدة، والسبب، وآخر جرعة، وحالة قصور الكظر، وحالة بطاقة الإسعاف، والأمراض الطبية المرافقة. عادةً تُدبّر الرعاية السنية الروتينية بالاستمرار على جرعة الستيروئيد المنتظمة، وتقليل الإجهاد، وتوفير تخدير موضعي ممتاز. كثير من الإجراءات الصغرى تحت التخدير الموضعي لا تحتاج تلقائيًا إلى تغطية ستيروئيدية إضافية، لكن قصور الكظر المعروف، والجراحة الكبرى، والتخدير العام، والتهدئة الوريدية، والإنتان الشديد، والقيء، والتجفاف، والتعرض لجرعات عالية من الستيروئيدات، أو الخطورة غير الواضحة يجب أن تؤدي إلى استشارة طبية. يجب أن يعالج التدبير السني أيضًا الإنتان، وتأخر الالتئام، والسكري، وخطر المعدة مع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، والمبيضات، والتداخلات الدوائية. الاشتباه بأزمة كظرية يتطلب الإسعاف الطبي ومعالجة فورية بالهيدروكورتيزون وفق البروتوكول المحلي.