وصف الأدوية لكبار السن في طب الأسنان

الموضوع: وصف الأدوية السنية بأمان لكبار السن

مصطلحات ألمانية: ältere Patienten, Polypharmazie, Nierenfunktion, Leberfunktion, Sturzrisiko, Delirrisiko, Wechselwirkungen

دور طبيب الأسنان: اختيار المسكنات، والمضادات الحيوية، والمخدرات الموضعية، وأدوية التهدئة بأمان عند المرضى الذين لديهم تعدد أدوية، أو وهن، أو قصور كلوي، أو استعمال لمضادات التخثر، أو ضعف إدراكي، أو خطر مرتفع للتأثيرات الجانبية.

المبدأ الأساسي: كبار السن لا يحتاجون ببساطة إلى «جرعات البالغين». يجب تفصيل الوصفة حسب القدرة الوظيفية، والأمراض المرافقة، ووظيفة الأعضاء، والأدوية الحالية، والقدرة على اتباع التعليمات.

هذه المقالة مخصصة للتعليم السني فقط. يملك كبار السن خطرًا أعلى لحدوث التأثيرات الدوائية الضارة بسبب تعدد الأدوية، وتغير الحرائك الدوائية، وانخفاض التصفية الكلوية، وأمراض الكبد، والتجفاف، والوهن، وضعف الإدراك، والسقوط. راجع دائمًا الأدوية الحالية، والتحسسات، وحالة الكلى والكبد، واستخدام مضادات التخثر أو مضادات الصفيحات، وقدرة المريض على فهم الدواء وتناوله بأمان.

وصف الأدوية لكبار السن في طب الأسنان هو قبل كل شيء تمرين في الأمان. قد يكون التشخيص بسيطًا، لكن المريض قد يعاني من رجفان أذيني، أو مرض كلوي مزمن، أو قصور قلب، أو سكري، أو مرض كبدي، أو خرف، أو يتناول مضادات تخثر، أو بيسفوسفونات، أو أدوية تسبب جفاف الفم، أو عدة أدوية من أطباء مختلفين.

الطبيب السني الأكثر أمانًا يسأل أولًا: ما التشخيص؟ هل الدواء ضروري فعلًا؟ ما الأدوية الحالية التي قد تتداخل؟ هل وظيفة الكلى أو الكبد منخفضة؟ هل يستطيع المريض فهم التعليمات؟ هل يوجد مقدم رعاية يجب أن يحصل على تعليمات مكتوبة؟

المبدأ السريري الأساسي هو: ابدأ بالتشخيص ومراجعة الأدوية، ثم اكتب الخيار الفعال الأقل خطورة ولأقصر مدة ضرورية.

• العقلية الأكثر أمانًا: تجنب وصف جرعة البالغين تلقائيًا وراجع مخاطر كل مريض بشكل فردي.
• الخطر الرئيسي: التداخلات الدوائية والتأثيرات الجانبية الناتجة عن تعدد الأدوية.
• مبدأ المسكنات: غالبًا يكون الباراسيتامول / الأسيتامينوفين خيارًا أوليًا، لكن يجب التحقق من مرض الكبد، والوهن، وانخفاض وزن الجسم، واستعمال الكحول، والمنتجات المكررة.
• مبدأ مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية: تُستخدم بحذر أو تُتجنب عند وجود مرض كلوي مزمن، أو خطر نزف هضمي، أو قصور قلب، أو فرط ضغط غير مضبوط، أو علاج بمضادات التخثر أو مضادات الصفيحات.
• مبدأ التهدئة: تزيد البنزوديازيبينات خطر السقوط، والهذيان، وتثبيط التنفس، والمشكلات الإدراكية عند كبار السن.

1. أكد التشخيص السني وقرر إن كان الدواء ضروريًا فعلًا.
2. راجع كل الأدوية الحالية، بما فيها المسكنات دون وصفة، والمنتجات العشبية، ومضادات التخثر، ومضادات الصفيحات، والبيسفوسفونات، والدينوسوماب، والستيروئيدات، ومثبطات المناعة.
3. تحقق من قصة التحسس والتفاعلات الدوائية الضارة السابقة.
4. اسأل عن أمراض الكلى، وأمراض الكبد، وقصور القلب، وفرط الضغط، والسكري، والقرحة المعدية، والربو، والسقوط، والتشوش، والخرف.
5. تحقق من وظيفة الكلى عند وصف أدوية تُطرح كلويًا أو عند التفكير في مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
6. تجنب المضادات الحيوية غير الضرورية وعالج المصدر السني كلما أمكن.
7. استخدم أقصر مدة فعالة وأعد التقييم إذا لم تتحسن الأعراض.
8. قدّم تعليمات مكتوبة بخط كبير عندما يكون ذلك ممكنًا.
9. أشرك مقدم رعاية عندما يعاني المريض من مشكلات في الذاكرة أو الرؤية أو السمع أو المهارة اليدوية.
10. وثّق الاستطباب، والجرعة، والمدة، والمخاطر التي تم التحقق منها، والنصائح المقدمة، وخطة المتابعة.

• مضادات التخثر / مضادات الصفيحات: خطر النزف وخطر التداخل مع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
• مثبطات ACE، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، والمدرات: يمكن لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أن تسوء وظيفة الكلى، خاصة مع التجفاف.
• مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، والستيروئيدات، ومضادات التخثر: زيادة خطر النزف الهضمي عند مشاركتها مع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
• الوارفارين: قد تغير بعض المضادات الحيوية والمسكنات خطر النزف أو ضبط INR.
• البيسفوسفونات / الدينوسوماب: قيّم خطر MRONJ قبل القلع والجراحة الغازية.
• الأدوية المضادة للكولين: جفاف الفم، وزيادة خطر النخر، وداء المبيضات، وصعوبة ارتداء البدلات.
• البنزوديازيبينات والمهدئات: خطر السقوط، والتشوش، وفرط التهدئة، وتثبيط التنفس.

• الباراسيتامول / الأسيتامينوفين: غالبًا هو المسكن الأولي للألم السني عند كبار السن عندما يُستخدم بشكل صحيح. تحقق من الجرعة اليومية الكلية، ومرض الكبد، واستعمال الكحول، وانخفاض وزن الجسم، والوهن، والمنتجات المكررة.
• الإيبوبروفين ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى: لا تُفكر بها إلا بعد التحقق من وظيفة الكلى، وخطر النزف الهضمي، وقصور القلب، وضغط الدم، ومضادات التخثر، ومضادات الصفيحات، وقصة القرحة.
• الأفيونات: تجنب استخدامها بشكل روتيني؛ فهي قد تسبب التهدئة، والإمساك، والسقوط، والتشوش، والغثيان، وتثبيط التنفس.
• الترامادول: عمومًا خيار سني روتيني سيئ عند كبار السن بسبب الدوخة، والسقوط، والتشوش، ونقص صوديوم الدم، والاختلاجات، ومخاطر التداخلات.
• مهم: المسكنات تدعم الرعاية، لكن التهاب اللب غير العكوس، أو الخراج، أو السن المكسور، أو الإنتان المنتشر يحتاج إلى السيطرة على المصدر.

• مرض كلوي مزمن أو وظيفة كلوية غير مؤكدة
• قصور قلب، أو مرض قلبي إقفاري، أو مرض وعائي، أو فرط ضغط غير مضبوط
• قصة قرحة معدية، أو نزف هضمي، أو فقر دم
• العلاج بمضادات التخثر أو مضادات الصفيحات
• العلاج بالستيروئيدات، أو مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، أو خطر نزف مرتفع
• تجفاف، أو إقياء، أو ضعف تناول فموي، أو مرض حاد
• استعمال مثبط ACE / حاصر مستقبلات الأنجيوتنسين مع مدر، حيث قد تزيد مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية خطر أذية الكلى
• إذا كان استعمال مضاد التهاب غير ستيروئيدي لا مفر منه: استخدم أقل جرعة فعالة لأقصر وقت، وفكر في المشورة الطبية أو الحماية المعدية عند الحاجة.

• لا تصف المضادات الحيوية لالتهاب لب غير معقد أو ألم دون إنتان منتشر.
• أعطِ الأولوية للتصريف، أو المعالجة اللبية، أو القلع، أو المعالجة حول السنية عندما تكون السيطرة على المصدر مطلوبة.
• تحقق من وظيفة الكلى قبل الأدوية التي تتطلب تعديلًا كلويًا.
• تحقق من الوارفارين والأدوية الأخرى المتداخلة قبل وصف المضادات الحيوية.
• كبار السن أكثر عرضة للإسهال، والتجفاف، والتداخلات الدوائية، وعدوى المطثية العسيرة.
• يستحق الكليندامايسين حذرًا خاصًا بسبب خطر C. difficile ولا ينبغي استخدامه باستخفاف.
• استخدم أضيق مضاد حيوي مناسب ولأقصر مدة موصى بها عند وجود استطباب حقيقي.
• أعطِ علامات إنذار واضحة: تورم منتشر، حمى، تعب عام، عسر بلع، تحدد فتح الفم، تجفاف، أو تفاقم الأعراض.

• احسب الجرعة الكلية للمخدر الموضعي، خاصة عند المرضى منخفضي الوزن أو الضعفاء.
• استخدم الشفط وتجنب الحقن داخل الأوعية.
• استخدم مضيق الأوعية بحذر في أمراض القلب والأوعية غير المستقرة، أو فرط الضغط الشديد غير المضبوط، أو الأحداث القلبية الحديثة، أو القصة المهمة لاضطراب النظم.
• راقب القلق والألم وإفراز الأدرينالين الداخلي؛ فالتخدير غير الكافي قد يكون أكثر إجهادًا من استخدام مضيق الأوعية بحذر.
• انتبه إلى عض الشفة أو الخد بعد التخدير عند المرضى ذوي الضعف الإدراكي.
• وثّق نوع المخدر، وتركيزه، ومضيق الأوعية، وعدد الخرطوشات، وأي تفاعل ضار.

• كبار السن أكثر حساسية للبنزوديازيبينات والمهدئات.
• للديازيبام مفعول طويل ومستقلبات فعالة؛ وقد يزيد التهدئة المطولة والسقوط.
• يتطلب الميدازولام معايرة دقيقة، ومراقبة، ومرافقًا، وقواعد للصيام والخروج، وتدريبًا مناسبًا.
• يزداد خطر التهدئة مع انقطاع النفس النومي، وCOPD، والوهن، والضعف الإدراكي، والأفيونات، والكحول، والمهدئات الأخرى.
• يجب أن تتضمن تعليمات ما بعد العمل عدم القيادة، أو تشغيل الآلات، أو شرب الكحول، أو اتخاذ قرارات خلال المدة الموصى بها.
• فكر في السيطرة غير الدوائية على القلق، أو المواعيد الأقصر، أو تحسين التخدير الموضعي، أو الإحالة إلى مختص عندما يكون الخطر عاليًا.

• جفاف الفم: تسببه أو تزيده أدوية كثيرة؛ ويزيد النخر، وداء المبيضات، وألم البدلات، وصعوبة البلع.
• فرط نمو اللثة: يرتبط ببعض حاصرات قنوات الكالسيوم، والسيكلوسبورين، والفينيتوئين.
• خطر MRONJ: اسأل عن البيسفوسفونات، والدينوسوماب، والأدوية المضادة لتكون الأوعية، والستيروئيدات، والعلاج الكيميائي، وعلاج السرطان.
• خطر النزف: لا ينبغي عادة إيقاف مضادات التخثر ومضادات الصفيحات باستخفاف؛ استخدم الإرقاء الموضعي واتبع الإرشادات.
• تثبيط المناعة: قد يتطور الإنتان أسرع وقد تكون الأعراض غير نموذجية؛ نسق الرعاية عند الحاجة.

• استخدم تعليمات بسيطة: اسم الدواء، والسبب، والجرعة، والوقت، والمدة، والجرعة القصوى، وعلامات إيقاف الدواء.
• اكتب التعليمات بنص كبير وواضح عندما يكون ذلك ممكنًا.
• اطلب من المريض أو مقدم الرعاية إعادة شرح الخطة.
• تحقق مما إذا كان المريض يستطيع فتح العبوات، وقراءة الملصقات، وابتلاع الأقراص، وتذكر التوقيت.
• استخدم عبوات مقسمة، أو دعم مقدم الرعاية، أو نصيحة الصيدلي عندما يكون الالتزام صعبًا.
• حذر من استخدام مضادات حيوية قديمة، أو مسكنات مشتركة مع الآخرين، أو منتجات باراسيتامول مكررة.

عند كبار السن، تكون الوصفة الأكثر أمانًا غالبًا هي التي لها استطباب واضح، وأقل عدد من التداخلات، وأقصر مدة، وأوضح تعليمات مكتوبة.

• تورم وجهي أو تحت الفك أو تحت اللسان أو عنقي سريع الانتشار
• حمى، أو تعب عام، أو تجفاف، أو تشوش، أو تدهور جهازي
• تحدد فتح الفم، أو عسر بلع، أو سيلان لعاب، أو تغير الصوت، أو صعوبة التنفس
• نزف لا يتوقف بالإجراءات الموضعية
• تفاعل دوائي شديد: طفح، تورم، صفير، انهيار، إسهال شديد، أو إقياء مستمر
• اشتباه بإسهال C. difficile بعد استخدام المضادات الحيوية
• خطر أذية كلوية حادة: ضعف تناول، أو تجفاف، أو استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، أو زيادة الضعف
• تشوش جديد، أو سقوط، أو فرط تهدئة، أو تثبيط تنفس بعد مهدئ أو أفيون
• ألم سني مع سكري غير مضبوط، أو تثبيط مناعي، أو علاج سرطاني، أو وهن

• باراسيتامول / أسيتامينوفين
• الإيبوبروفين وأمان مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
• ترشيد استخدام المضادات الحيوية
• الوارفارين والعلاج السني
• DOACs والعلاج السني
• البيسفوسفونات وخطر MRONJ
• جفاف الفم الناجم عن الأدوية
• فرط نمو اللثة الناجم عن الأدوية
• أمان التهدئة
• وصف الأدوية عند أمراض الكلى والكبد

يتطلب وصف الأدوية لكبار السن في طب الأسنان تشخيصًا دقيقًا، ومراجعة للأدوية، وتقييمًا للمخاطر. غالبًا ما يكون لدى كبار السن تعدد أدوية، وانخفاض في الاحتياطي الكلوي أو الكبدي، وعلاج بمضادات التخثر أو مضادات الصفيحات، وأدوية تسبب جفاف الفم، ووهن، وخطر سقوط، وضعف إدراكي، واحتمال أعلى للتفاعلات الدوائية الضارة. يكون الباراسيتامول / الأسيتامينوفين غالبًا مسكنًا أوليًا عندما تُفحص الجرعة الكلية وخطر الكبد. تتطلب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية حذرًا بسبب أذية الكلى، والنزف الهضمي، والخطر القلبي الوعائي، وفرط الضغط، وقصور القلب، والتداخلات مع مضادات التخثر أو مضادات الصفيحات. يجب حصر المضادات الحيوية بالاستطبابات الحقيقية مع السيطرة على المصدر السني. يجب تجنب البنزوديازيبينات، والأفيونات، والترامادول أو استخدامها بحذر شديد بسبب السقوط، والتشوش، وفرط التهدئة، ومخاطر التنفس. يشمل الوصف الآمن تعليمات مكتوبة واضحة، ودعم مقدم الرعاية عند الحاجة، ومدة قصيرة، ومتابعة، وإحالة عاجلة عند وجود إنتان منتشر، أو تفاعل ضار شديد، أو نزف غير مضبوط، أو تدهور جهازي.