وصف الأدوية في طب الأسنان عند القصور الكلوي

الموضوع: وصف الأدوية السنية للمرضى المصابين بمرض كلوي مزمن، أو قصور كلوي، أو الخاضعين للديال، أو أصحاب قصة زرع كلية

مصطلحات ألمانية: Niereninsuffizienz, chronische Nierenerkrankung, eGFR, Dialyse, Hämodialyse, Arzneimittelanpassung

دور طبيب الأسنان: تقديم ضبط آمن للألم، وتدبير الإنتان، والعلاج السني الموضعي مع تجنب السمية الكلوية وتراكم الأدوية.

المبدأ الأساسي: شخّص أولًا، وعالج موضعيًا عندما يكون ذلك ممكنًا، وتحقق من وظيفة الكلى عند اللزوم، وتجنب ضرر مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، وعدّل الأدوية المطروحة كلويًا عند الحاجة.

هذه المقالة مخصصة للتعليم السني فقط. يمكن للمرض الكلوي أن يغيّر طرح الأدوية، وقابلية النزف، وضبط ضغط الدم، وخطر الإنتان، والتداخلات الدوائية. قبل الوصف، اسأل عن مرحلة المرض الكلوي المزمن، وآخر قيمة eGFR، وجدول الديال، وحالة زرع الكلية، والأدوية الحالية، والتحسسات، ومضادات التخثر، والسكري، وارتفاع الضغط، وتعليمات الفريق الطبي. عندما تكون وظيفة الكلى غير واضحة أو يوجد مرض متقدم، نسّق مع الطبيب أو اختصاصي الكلى أو الصيدلي أو إرشادات الوصف المحلية.

القصور الكلوي مهم لأن كثيرًا من الأدوية، أو مستقلباتها، تُطرح عن طريق الكلى. عندما تنخفض وظيفة الكلى، قد تستمر الجرعة العادية مدة أطول، أو تتراكم، أو تسبب سمية.

في طب الأسنان، تكون أهم نقطة أمان غالبًا هي اختيار المسكن. يمكن لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أن تسيء وظيفة الكلى، خصوصًا في المرض الكلوي المزمن، والتجفاف، وكبار السن، والسكري، وارتفاع الضغط، وفشل القلب، أو عند المرضى الذين يتناولون مثبطات ACE أو حاصرات ARB أو المدرات.

القاعدة الأساسية هي: السيطرة على المصدر أولًا، والوصف الآمن للكلى ثانيًا. لا تستخدم المسكنات أو المضادات الحيوية المتكررة لتجنب التصريف، أو المعالجة اللبية، أو القلع، أو العلاج حول السني عندما تكون هذه الإجراءات مستطبة.

• العقلية الأكثر أمانًا: تجنب الأدوية السامة للكلى وتجنب تراكم الدواء.
• أفضلية ضبط الألم: غالبًا ما يكون الباراسيتامول / الأسيتامينوفين المسكن السني الأول، مع الحذر ومراجعة الجرعة في القصور الكلوي الشديد.
• تحذير مهم: يجب عمومًا تجنب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مثل الإيبوبروفين والنابروكسين والديكلوفيناك في المرض الكلوي المزمن، أو استخدامها فقط بعد استشارة طبية.
• مبدأ المضادات الحيوية: لا تصفها إلا عند وجود استطباب جرثومي واضح؛ وتحقق من تعديل الجرعة الكلوية للمضادات الحيوية المطروحة كلويًا.
• الأولوية السريرية: اعرف آخر قيمة eGFR أو مرحلة المرض الكلوي المزمن قبل وصف الأدوية الأعلى خطورة.

1. اسأل عن نوع الحالة الكلوية لدى المريض.
2. تحقق من آخر eGFR، أو مرحلة CKD، أو حالة الديال عندما تكون متاحة.
3. اسأل عن أيام الديال وقصة زرع الكلية.
4. راجع كل الأدوية، خاصة مثبطات ACE، وحاصرات ARB، والمدرات، ومضادات التخثر، ومضادات الصفيحات، ومثبطات المناعة، وأدوية السكري.
5. تجنب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ما لم يكن لدى الواصف سبب واضح وموافقة طبية.
6. استخدم العلاج السني الموضعي والسيطرة على المصدر كلما أمكن.
7. تحقق من تعديل الجرعة الكلوية للمضادات الحيوية والأدوية الجهازية الأخرى.
8. تجنب التركيبات غير الضرورية والكورسات الطويلة.
9. نسّق مع الطبيب أو اختصاصي الكلى أو الصيدلي في CKD المتقدم، أو الديال، أو زرع الكلية، أو عند عدم وضوح الجرعة.
10. وثّق الحالة الكلوية، ومنطق الجرعة، والنصائح، والمتابعة.

• انخفاض خفيف: قد تكون كثير من الوصفات السنية القصيرة ممكنة، لكن الأدوية السامة للكلى ما زالت تحتاج إلى حذر.
• انخفاض متوسط: راجع الجرعة والفاصل الزمني والبدائل الأكثر أمانًا، خاصة للمضادات الحيوية والمسكنات.
• انخفاض شديد أو eGFR أقل من 30: لا تخمّن؛ راجع مصدرًا لتعديل الجرعات الكلوية أو نسّق مع الفريق الطبي.
• الديال: قد يتغير توقيت الدواء وخطر النزف وخطر الإنتان؛ اسأل عن جدول الديال والتعليمات الطبية الحالية.
• مهم: قد تكون القيم المخبرية القديمة غير آمنة للاعتماد عليها إذا كان المريض مريضًا بشكل حاد، أو مصابًا بالتجفاف، أو لديه إنتان، أو أُدخل المستشفى حديثًا.

• باراسيتامول / أسيتامينوفين: غالبًا ما يُفضّل كخيار أول لألم الأسنان عند القصور الكلوي، لكن القصور الشديد قد يحتاج إلى حذر أو مراجعة جرعة أو إطالة الفاصل بين الجرعات.
• مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية: يمكن للإيبوبروفين والنابروكسين والديكلوفيناك أن تسيء وظيفة الكلى، ويجب عمومًا تجنبها في CKD إلا إذا وافق الفريق الطبي تحديدًا.
• خطر الضربة الثلاثية: مضاد التهاب غير ستيروئيدي + مثبط ACE أو حاصر ARB + مدر يزيد خطر أذية الكلى الحادة.
• الأفيونات: قد تتراكم أو تسبب تهدئة أكبر في القصور الكلوي؛ لا تستخدمها إلا بتوجيه طبي مناسب.
• الأولوية السنية: أزل مصدر الألم بدل زيادة المسكنات بشكل متكرر.

المضادات الحيوية ليست مسكنات ولا ينبغي أن تستبدل السيطرة على المصدر. في القصور الكلوي، يجب أن يشمل قرار وصف المضاد الحيوي كلًا من الاستطباب وسلامة الجرعة الكلوية.

• أموكسيسيلين وبنسلين V: يُستخدمان كثيرًا للإنتانات السنية عند وجود استطباب، لكن قد يلزم تعديل الجرعة أو تغيير الفاصل في القصور الكلوي الشديد.
• أموكسيسيلين / حمض كلافولانيك: تحقق من الجرعة الكلوية بعناية، خاصة في CKD المتقدم.
• ميترونيدازول: يُستخدم غالبًا في سياقات الإنتان السني اللاهوائي؛ راجع الإرشادات المحلية في القصور الكلوي الشديد أو الديال.
• كليندامايسين: يعتمد بدرجة أقل على الطرح الكلوي، لكنه يحمل مخاطر آثار جانبية مهمة مثل الإسهال الشديد وعدوى C. difficile؛ استخدمه فقط عند وجود استطباب واضح.
• التتراسيكلينات: تجنب اختيارات زمرة التتراسيكلين في المرض الكلوي المهم ما لم يكن الدواء المختار مناسبًا تحديدًا ومراجعًا طبيًا.
• قاعدة ترشيد الوصف: صف المضادات الحيوية فقط عند وجود إنتان منتشر، أو إصابة جهازية، أو استطبابات وقاية محددة، وليس لالتهاب لب غير معقد.

• اسأل عن نوع الديال وجدوله. قد يؤثر توقيت الديال الدموي في النزف والتعب وتوقيت الدواء.
• توقيت العلاج السني: يفضل كثير من الأطباء العلاج في يوم غير يوم الديال، وغالبًا في اليوم التالي للديال الدموي، عندما يكون المريض أكثر استقرارًا ويكون تأثير الهيبارين قد انخفض.
• توقيت الدواء: قد تُزال بعض الأدوية بالديال وقد تحتاج إلى توقيت بعد جلسة الديال؛ راجع إرشادات الجرعات الكلوية.
• النزف: اليوريميا، ومضادات التخثر، ومضادات الصفيحات، والهيبارين أثناء الديال قد تزيد خطر النزف.
• حماية منفذ الديال: تجنب أكمام قياس الضغط، أو بزل الوريد، أو الرض على الذراع التي تحتوي على ناسور أو طعم شرياني وريدي.

• اسأل عن تاريخ الزرع، والوظيفة الحالية، ومثبطات المناعة، وقصة الإنتانات.
• أدوية شائعة: تاكروليموس، سيكلوسبورين، ميكوفينولات، الستيروئيدات، ومثبطات مناعة أخرى قد تتداخل مع الأدوية السنية.
• تجنب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية العشوائية: قد تكون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية خطرة بشكل خاص مع مثبطات الكالسينيورين وقابلية الكلية للتأذي.
• تحذير تداخلات: قد تتداخل الماكروليدات ومضادات الفطريات الآزولية مع مثبطات المناعة بعد الزرع؛ نسّق قبل الوصف.
• الأولوية السنية: اضبط الإنتان الفموي مبكرًا ونسّق إذا كانت المعالجة الجهازية مطلوبة.

• eGFR أقل من 30 أو وظيفة كلوية غير معروفة مع وجود مرض كلوي معروف
• مريض ديال يحتاج إلى مضادات حيوية جهازية، أو مهدئات، أو أفيونات، أو تسكين معقد
• مريض زرع كلية يتناول تاكروليموس، أو سيكلوسبورين، أو ميكوفينولات، أو ستيروئيدات مزمنة
• مريض يتناول مثبط ACE أو حاصر ARB مع مدر، ويُفكر باستخدام مضاد التهاب غير ستيروئيدي
• إنتان سني المنشأ شديد، حمى، خطر إنتان دم، تورم وجهي، تحدد فتح الفم، عسر بلع، أو قلق على الطريق الهوائي
• الحاجة إلى مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، أو الأفيونات، أو الماكروليدات، أو مضادات الفطريات الآزولية، أو مضادات حيوية مطولة
• ارتفاع ضغط غير مضبوط، أو فشل قلب، أو سكري، أو تجفاف، أو أذية كلوية حادة حديثة
• المريض يتناول مضادات تخثر أو مضادات صفيحات ويُخطط لعلاج سني جراحي
• قصة تحسس دوائي غير واضحة أو تفاعل دوائي شديد سابق
• أي حالة يكون فيها طبيب الأسنان غير متأكد من تعديل الجرعة الكلوية

أكبر خطأ في الوصف للمرضى الكلويين هو إعطاء إيبوبروفين روتيني لألم الأسنان دون السؤال عن المرض الكلوي، أو التجفاف، أو استخدام مثبطات ACE أو حاصرات ARB، أو المدرات، أو العمر، أو السكري، أو فشل القلب. في CKD، قد تصبح وصفة ألم سنية شائعة محفزًا لأذية كلوية.

• التهاب لب غير عكوس: يُفضّل التخدير الموضعي والمعالجة اللبية أو القلع؛ فالمضادات الحيوية لا تعالج التهاب اللب غير المعقد.
• خراج موضع: التصريف أو السيطرة على المصدر أمر أساسي؛ ولا تُستخدم المضادات الحيوية إلا عند وجود استطباب وبعد التحقق من الجرعة الكلوية.
• ألم بعد القلع: تجنب وصف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية تلقائيًا؛ فكّر بالباراسيتامول والتقييم الموضعي لالتهاب السنخ الجاف أو الإنتان.
• مريض ديال مع قلع: خطط للتوقيت، وتدبير النزف، وأمان الدواء مع الانتباه إلى الهيبارين ومضادات التخثر.
• مريض زرع كلية لديه إنتان فموي: نسّق مبكرًا لأن الإنتان والتداخلات الدوائية قد تكون أكثر خطورة.
• جفاف الفم في CKD: راجع الأدوية، وقيود السوائل، ودعم اللعاب، والوقاية بالفلورايد، وخطر النخر.

• أخبر طبيب الأسنان إذا كان لديك مرض كلوي، أو eGFR منخفض، أو ديال، أو زرع كلية، أو أذية كلوية حادة حديثة.
• أحضر قائمة أدوية كاملة، بما في ذلك أدوية ضغط الدم، والمدرات، ومضادات التخثر، وأدوية السكري، ومثبطات المناعة، والمسكنات.
• لا تعالج ألم الأسنان بنفسك بالإيبوبروفين أو النابروكسين أو الديكلوفيناك أو بقايا مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية إذا كان لديك مرض كلوي، إلا إذا قال طبيبك إن ذلك آمن.
• لا تتناول بقايا المضادات الحيوية؛ فالإنتانات السنية غالبًا تحتاج إلى تصريف أو علاج السن، وليس أقراصًا فقط.
• اسأل عن توقيت تناول الأدوية إذا كنت على الديال.
• تواصل مع طبيب الأسنان بشكل عاجل عند وجود تورم، أو حمى، أو قيح، أو ألم متفاقم، أو صعوبة فتح الفم، أو صعوبة البلع.
• اطلب مساعدة طبية إذا ظهر طفح، أو تورم وجهي، أو صفير تنفسي، أو إسهال شديد، أو قيء، أو تجفاف، أو نقص في البول، أو ضعف شديد بعد الدواء.
• حافظ على الوقاية: معجون فلورايد، وزيارات سنية منتظمة، وضبط خطر النخر، وتدبير جفاف الفم.

عند المرضى الكلويين، تكون الوصفة الأكثر أمانًا غالبًا علاجًا سنيًا نهائيًا مع باراسيتامول ومتابعة دقيقة — وليس زيادة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ومضادات حيوية غير ضرورية.

• تورم سريع الانتشار في الوجه أو تحت الفك أو تحت اللسان أو العنق
• حمى، توعك، تسرع قلب، تجفاف، أو مرض جهازي
• تحدد فتح الفم، عسر بلع، سيلان لعاب، تغير الصوت، أو صعوبة التنفس
• مريض ديال أو زرع لديه إنتان سني المنشأ حاد
• نقص طرح البول، قيء شديد، تجفاف، أو الاشتباه بأذية كلوية حادة بعد الدواء
• إسهال شديد مرتبط بالمضادات الحيوية أو الاشتباه بعدوى C. difficile
• تفاعل تحسسي: طفح، تورم وجهي، صفير، إغماء، أو انهيار
• نزف غير مضبوط بعد القلع أو الجراحة
• ألم شديد غير مضبوط رغم العلاج السني المناسب
• أي مريض كلوي يُشتبه لديه بسمية دوائية، أو تداخل دوائي، أو إنتان دم

• باراسيتامول / أسيتامينوفين
• الإيبوبروفين وأمان مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
• أموكسيسيلين
• أموكسيسيلين / حمض كلافولانيك
• ميترونيدازول
• كليندامايسين
• ترشيد استخدام المضادات الحيوية
• السيطرة على مصدر الإنتان السني
• الديال والعلاج السني
• زرع الكلية والرعاية السنية

يتطلب وصف الأدوية في طب الأسنان عند القصور الكلوي تشخيصًا دقيقًا، وسيطرة على المصدر، ومراجعة للأدوية، ووعيًا بوظيفة الكلى، واختيارًا حذرًا للمسكنات والمضادات الحيوية. غالبًا ما يُفضّل الباراسيتامول لألم الأسنان، بينما يجب عمومًا تجنب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو استخدامها فقط بموافقة طبية لأنها قد تسيء وظيفة الكلى، خاصة عند المرضى الذين يتناولون مثبطات ACE أو حاصرات ARB أو المدرات. لا ينبغي استخدام المضادات الحيوية لالتهاب اللب غير المعقد، ويجب حصرها في استطبابات واضحة مثل الإنتان المنتشر، أو الإصابة الجهازية، أو إرشادات وقاية محددة. قد تحتاج المضادات الحيوية من نمط البنسلين و co-amoxiclav إلى تعديل في القصور الكلوي الشديد، بينما تكون التداخلات الدوائية مهمة بشكل خاص لدى مرضى الزرع. يحتاج مرضى الديال إلى الانتباه لتوقيت الديال، وخطر النزف، وحماية منفذ الديال، وتوقيت الدواء. عندما يكون eGFR منخفضًا أو غير معروف، أو يكون المريض على الديال، أو توجد أدوية زرع، أو يوجد إنتان جهازي، يجب التنسيق مع الزملاء الطبيين قبل الوصف.