وصف الأدوية في طب الأسنان عند مرضى الكبد

الموضوع: وصف الأدوية السنية للمرضى المصابين بمرض كبدي، أو تليف كبدي، أو التهاب كبد، أو مرض كبدي مرتبط بالكحول، أو اضطراب في وظائف الكبد

مصطلحات ألمانية: Lebererkrankung, Leberinsuffizienz, Leberzirrhose, Hepatitis, Gerinnungsstörung, Thrombozytopenie

دور طبيب الأسنان: تقديم ضبط آمن للألم، وتدبير الإنتان، والتخدير الموضعي، والتخطيط الجراحي مع تجنب السمية الكبدية، ومضاعفات النزف، والتراكم الدوائي غير الآمن.

المبدأ الأساسي: اجعل وصف الأدوية في الحد الأدنى الضروري عند المرض الكبدي الشديد، وشخّص السبب السني أولًا، ونسّق طبيًا عند وجود يرقان، أو حبن، أو اعتلال دماغي، أو دوالي، أو INR غير طبيعي، أو نقص صفيحات، أو زرع/مثبطات مناعة.

هذه المقالة مخصصة للتعليم السني فقط. يمكن لمرض الكبد أن يغيّر استقلاب الأدوية، وقابلية النزف، والاستجابة المناعية، والحالة الغذائية، وخطر الكحول، والتداخلات الدوائية. يحتاج المرض الكبدي الشديد أو غير المعاوض إلى حذر زائد. قبل الوصف، اسأل عن التشخيص الكبدي، واليرقان، والحبن، والاعتلال الدماغي، والنزف الدوالي، والكحول، وزرع الكبد، والأدوية الحالية، والـ INR، وعدد الصفيحات، ووظائف الكبد، وتوجيهات الفريق الطبي. عند عدم وضوح الحالة أو عند وجود تليف غير معاوض، نسّق مع الطبيب أو اختصاصي الكبد أو الصيدلي.

مرض الكبد مهم في طب الأسنان لأن كثيرًا من الأدوية تُستقلب في الكبد، ولأن المرض الكبدي المتقدم قد يزيد خطر النزف، والإنتان، والتهدئة، والسمية الدوائية.

مرض كبدي خفيف ومستقر يختلف تمامًا عن تليف كبدي غير معاوض. فالمريض ذو اختبارات وظيفة كبد طبيعية ودون تليف قد يتحمل كثيرًا من الإجراءات السنية الروتينية، بينما المريض المصاب بحبن أو يرقان أو اعتلال دماغي أو نقص صفيحات يحتاج إلى تخطيط أكثر حذرًا وتنسيق طبي.

القاعدة الأساسية هي: عالج المصدر السني ولا تصف إلا ما هو ضروري. لا تُخفِ التهاب اللب، أو الخراج، أو الإنتان حول السني بكورسات متكررة من المسكنات أو المضادات الحيوية.

• العقلية الأكثر أمانًا: قلّل الوصف الجهازي وتجنب الأدوية السامة للكبد أو التي تزيد خطر النزف عندما توجد بدائل أكثر أمانًا.
• مبدأ ضبط الألم: يمكن استخدام الباراسيتامول / الأسيتامينوفين بحذر وبجرعات مناسبة، لكن المرض الكبدي الشديد يحتاج غالبًا إلى جرعات مخفّضة وتوجيه طبي.
• تحذير رئيسي: يجب عمومًا تجنب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في التليف الكبدي المتقدم بسبب خطر النزف، وأذية الكلى، واحتباس السوائل، ومتلازمة الكبد والكلى.
• مبدأ المضادات الحيوية: لا تصفها إلا عند وجود استطباب واضح، وتحقق من التحذيرات الخاصة بالقصور الكبدي للأدوية عالية الخطورة.
• الأولوية السريرية: تعرّف إلى علامات عدم المعاوضة قبل وصف الأدوية أو التخطيط للعلاج السني الجراحي.

1. اسأل عن نوع مرض الكبد لدى المريض.
2. تحرَّ عن علامات عدم المعاوضة: اليرقان، الحبن، الاعتلال الدماغي، نزف الدوالي، التكدم، أو التعب الشديد.
3. اسأل عن استخدام الكحول، والتهاب الكبد، وقصة الزرع، وعلاج سرطان الخلايا الكبدية.
4. راجع كل الأدوية، خاصة مضادات التخثر، ومضادات الصفيحات، والمدرات، وحاصرات بيتا، ومثبطات المناعة، والأفيونات، والمهدئات.
5. تحقق من INR حديث، وعدد الصفيحات، ووظائف الكبد عندما يُخطط لعلاج جراحي أو وصف عالي الخطورة.
6. تجنب المضادات الحيوية غير الضرورية، ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، والأفيونات، والمهدئات، والكورسات الطويلة.
7. لا تتجاوز التعرض الآمن للباراسيتامول، بما في ذلك الباراسيتامول المخفي في أدوية الزكام/الإنفلونزا أو التركيبات المشتركة.
8. استخدم العلاج السني الموضعي والسيطرة على المصدر كلما كان ذلك ممكنًا.
9. نسّق مع الطبيب، أو اختصاصي الكبد، أو الصيدلي، أو خدمة مضادات التخثر في الحالات الشديدة أو غير الواضحة.
10. وثّق حالة الكبد، ومنطق اختيار الدواء، ونصيحة الجرعة، والتحذيرات، والمتابعة.

• اليرقان: اصفرار الجلد أو العينين يشير إلى ضعف المعالجة الكبدية وارتفاع خطر الوصف.
• الحبن: تجمع السوائل في البطن قد يشير إلى تليف متقدم وخطر من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
• الاعتلال الدماغي: التشوش أو النعاس يزيد الخطر من المهدئات والأفيونات.
• قصة نزف دوالي: تشير إلى فرط ضغط بابي وخطر نزف.
• سهولة التكدم أو النزف: قد تعكس نقص الصفيحات أو اضطرابات التخثر.
• مهم: إذا كانت هذه العلامات موجودة، فلا تخمّن الجرعات أو خطر النزف؛ نسّق قبل العلاج الجراحي أو الوصف الجهازي.

• باراسيتامول / أسيتامينوفين: غالبًا ما يكون الخيار الأول لتسكين الألم السني عند استخدامه ضمن حدود آمنة، لكن المرض الكبدي الشديد، أو سوء التغذية، أو تناول الكحول بكثرة، أو التليف المتقدم قد يتطلب تخفيض الجرعة واستشارة طبية.
• جرعة زائدة من الباراسيتامول: قد تسبب أذية كبدية متأخرة لكنها خطيرة؛ يجب أن يتجنب المرضى الجمع بين عدة منتجات تحتوي على الباراسيتامول.
• مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية: قد يزيد الإيبوبروفين، والنابروكسين، والأسبرين، والديكلوفيناك خطر النزف، وأذية الكلى، والنزف المعدي، واحتباس الصوديوم، ومتلازمة الكبد والكلى في التليف المتقدم.
• الأفيونات: قد تسبب تهدئة زائدة وتحرّض أو تفاقم الاعتلال الدماغي؛ تجنب استخدامها بشكل عابر ونسّق في المرض المتقدم.
• الأولوية السنية: استخدم التصريف، أو المعالجة اللبية، أو القلع، أو العلاج حول السني عند الاستطباب بدل تصعيد المسكنات بشكل متكرر.

يجب وصف المضادات الحيوية السنية فقط عند وجود استطباب واضح. في مرض الكبد، فكّر أيضًا في الاستقلاب الكبدي، والسمية الكبدية، واستخدام الكحول، والتداخلات الدوائية.

• أموكسيسيلين: يُستخدم كثيرًا عندما تكون المضادات الحيوية السنية مستطبة فعلًا؛ لكن راجع التحسس، وشدة الحالة، والإرشادات المحلية.
• أموكسيسيلين / حمض كلافولانيك: فعال في إنتانات مختارة، لكنه مرتبط بأذية كبدية دوائية المنشأ؛ تجنب استخدامه غير الضروري واستعمله بحذر في مرض الكبد.
• ميترونيدازول: قد يحتاج إلى تخفيض الجرعة في المرض الكبدي الشديد أو التليف غير المعاوض؛ راجع الإرشادات المحلية وتجنب التعرض للكحول.
• الماكروليدات والآزولات: قد تتداخل مع أدوية كثيرة وقد تتطلب حذرًا في القصور الكبدي.
• كليندامايسين: ضع في الحسبان الحذر الكبدي وخطر الإسهال الشديد / عدوى C. difficile؛ استخدمه فقط عند وجود استطباب واضح.
• قاعدة ترشيد الوصف: المضادات الحيوية لا تعالج التهاب اللب غير العكوس غير المعقد، ولا يجب أن تستبدل السيطرة على المصدر.

• المخدرات الموضعية من نمط الأميد: ليدوكائين، وأرتيكائين، وميبيفاكائين، وبريلوكائين، وبوبيفاكائين تُستقلب أساسًا في الكبد بدرجات متفاوتة.
• الجرعات السنية الروتينية: غالبًا تكون صغيرة، لكن الجرعات العالية المتكررة أو الإجراءات الطويلة تحتاج إلى حذر إضافي في القصور الكبدي الشديد.
• التهدئة: قد يكون للبنزوديازيبينات، والأفيونات، والمهدئات الأخرى تأثير مطوّل أو مبالغ فيه في المرض الكبدي المتقدم.
• الاستراتيجية السريرية: استخدم أقل جرعة فعالة، واسحب قبل الحقن بعناية، وتجنب الجرعة الزائدة، ونسّق في حال التليف الشديد أو وجود قصة اعتلال دماغي.

• تليف كبدي شديد أو غير معاوض دون تنسيق طبي
• يرقان، أو حبن، أو اعتلال دماغي، أو قصة نزف دوالي
• INR أو عدد صفيحات غير معروف قبل الجراحة في مرض كبدي متقدم
• استخدام كثيف للكحول مع عدم وضوح كمية الباراسيتامول المتناولة
• مريض يتناول أصلًا عدة أدوية سامة للكبد
• الحاجة إلى مسكنات متكررة أو عالية الجرعة دون سيطرة على المصدر السني
• استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في التليف المتقدم أو فرط الضغط البابي
• استخدام الأفيونات أو المهدئات عند خطر الاعتلال الدماغي
• استخدام ميترونيدازول، أو الآزولات، أو الماكروليدات، أو أموكسيسيلين/كلافولانات دون فحص أمان الكبد والتداخلات عندما يكون الخطر مرتفعًا
• أي تفاعل تحسسي الشكل، أو أثر دوائي شديد سابق، أو قصة دوائية غير واضحة

أكبر خطأ في وصف الأدوية عند مرضى الكبد هو التعامل مع «مرض الكبد» كحالة واحدة بسيطة. الكبد الدهني مع وظيفة مستقرة ليس مثل التليف غير المعاوض مع حبن واضطراب تخثر. اسأل بما يكفي قبل أن تصف.

• خطر النزف: قد يتضمن المرض الكبدي المتقدم نقص صفيحات، وتبدلات في التخثر، وفرط ضغط بابي، واستخدام مضادات تخثر/مضادات صفيحات.
• الفحوص قبل الجراحة: قد تكون الحاجة موجودة إلى INR حديث، وعدد صفيحات، ورأي طبي قبل القلع أو الجراحة.
• الإرقاء الموضعي: يمكن للغرز، والضغط، والضماد المرقئ، وحمض الترانيكساميك عند ملاءمته، والعلاج المرحلي أن تقلل الخطر.
• خطر الإنتان: قد يزيد التليف ومثبطات المناعة بعد الزرع من القلق الإنتاني، لكن المضادات الحيوية ما زالت تحتاج إلى استطباب.
• تخطيط الموعد: تجنب الإجراءات الطويلة الراضة إذا كان المريض غير مستقر طبيًا.

• أخبر طبيب الأسنان عن مرض الكبد، أو التليف، أو التهاب الكبد، أو استخدام الكحول، أو الزرع، أو مشاكل النزف، وكل الأدوية.
• لا تتجاوز جرعة الباراسيتامول / الأسيتامينوفين الموصى بها، وتجنب المنتجات المكررة التي تحتوي عليه.
• لا تتناول الإيبوبروفين، أو النابروكسين، أو الديكلوفيناك، أو الأسبرين، أو الأفيونات، أو المهدئات دون التحقق مما إذا كان مرض الكبد متقدمًا.
• لا تستخدم المضادات الحيوية لألم الأسنان إلا إذا أكد طبيب الأسنان وجود استطباب جرثومي.
• أبلغ عن اليرقان، أو البول الداكن، أو البراز الفاتح، أو الغثيان الشديد، أو انتفاخ البطن، أو التشوش، أو سهولة التكدم، أو النزف غير المعتاد.
• بعد القلع أو الجراحة، اتبع تعليمات ضبط النزف الموضعي بدقة.
• اطلب رعاية عاجلة عند وجود نزف غير مضبوط، أو تورم وجهي، أو حمى، أو صعوبة بلع، أو صعوبة تنفس، أو ألم يتفاقم بشدة.

بالنسبة إلى مرضى الكبد، تكون الوصفة السنية الأكثر أمانًا غالبًا هي أقصر وصفة ضرورية مع علاج موضعي نهائي. عندما يكون التليف غير معاوض، نسّق قبل أن تصف أو تُجري القطع الجراحي.

• نزف غير مضبوط بعد القلع السني أو الجراحة
• تورم وجهي سريع، حمى، تحدد فتح الفم، عسر بلع، أو قلق على الطريق الهوائي
• يرقان، انتفاخ بطني شديد، تشوش، أو تدهور مفاجئ
• قيء دم، براز أسود، أو قصة نزف دوالي حديث
• تكدم شديد أو نزف مخاطي عفوي
• تهدئة شديدة، تشوش، أو انخفاض الوعي بعد الأفيونات، أو المهدئات، أو الكحول
• اشتباه بجرعة زائدة من الباراسيتامول أو جرعات مكررة بالخطأ
• أعراض تحسسية بعد دواء: تورم، طفح، صفير، انهيار
• استمرار أعراض الإنتان السني رغم السيطرة على المصدر أو العلاج المناسب

• باراسيتامول / أسيتامينوفين
• مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
• ميترونيدازول
• أموكسيسيلين / حمض كلافولانيك
• كليندامايسين
• مضادات الفطريات الآزولية
• المخدرات الموضعية
• القلع السني وخطر النزف
• ترشيد استخدام المضادات الحيوية
• المرضى المعقدون طبيًا في طب الأسنان

يعتمد وصف الأدوية في طب الأسنان عند مرضى الكبد على شدة المرض. قد تسمح الحالات الخفيفة المستقرة بكثير من الإجراءات الروتينية، بينما يحتاج التليف غير المعاوض إلى حذر، ومراجعة مخبرية، وتنسيق طبي. تشمل المخاطر الرئيسية السمية الكبدية، والنزف، وأذية الكلى، والتهدئة الزائدة، والتداخلات الدوائية. يمكن استخدام الباراسيتامول بحذر ضمن حدود آمنة، لكن المرض الكبدي الشديد أو تناول الكحول بكثرة قد يتطلب جرعة مخفّضة وتوجيهًا طبيًا. يجب عمومًا تجنب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في التليف المتقدم، وتجنب الأفيونات أو المهدئات العشوائية عند وجود خطر اعتلال دماغي. لا تعالج المضادات الحيوية التهاب اللب غير المعقد، ويجب استخدامها فقط عند وجود استطباب جرثومي واضح. يتطلب أموكسيسيلين/كلافولانات، وميترونيدازول، والماكروليدات، والآزولات حذرًا خاصًا عند المرضى الأعلى خطرًا. قبل القلع أو الجراحة عند مرضى الكبد المتقدم، تحقق من INR، والصفيحات، وحالة النزف، ونسّق مع الفريق الطبي عند اللزوم.