تدبير القلع السني لدى المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر ومضادات الصفيحات

الموضوع: تخطيط القلع السني للمرضى الذين يتناولون أدوية مضادة للتخثر أو مضادة للصفيحات

المجموعات الدوائية الرئيسية: الوارفارين، ومضادات التخثر الفموية المباشرة / DOACs، والأسبرين، والكلوبيدوغريل، والعلاج المزدوج المضاد للصفيحات، والعلاج المضاد للخثار المركب

مصطلحات ألمانية: Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer, Zahnextraktion, Blutungsrisiko, lokale Hämostase

الدور السني الأساسي: منع خطر خثاري غير ضروري، والسيطرة على النزف الجراحي موضعيًا، وإعطاء تعليمات واضحة بعد العمل الجراحي.

هذه المقالة للتعليم السني فقط. لا تطلب من المريض إيقاف الوارفارين، أو أحد مضادات التخثر الفموية المباشرة، أو الأسبرين، أو الكلوبيدوغريل، أو العلاج المزدوج المضاد للصفيحات قبل القلع دون توجيه مناسب. في كثير من القلوع السنية تكون المقاربة الأكثر أمانًا هي الاستمرار بالعلاج المضاد للخثار واستخدام وسائل إرقاء موضعية دقيقة. الإيقاف غير الضروري قد يعرّض المريض لسكتة دماغية، أو احتشاء عضلة قلب، أو خثار دعامة، أو صمة رئوية، أو حوادث خثارية خطيرة أخرى.

القلع السني لدى المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر أو مضادات الصفيحات أمر شائع. مهمة طبيب الأسنان ليست ببساطة إيقاف الدواء؛ بل موازنة خطر النزف مقابل خطر الخثار.

معظم النزف بعد القلع السني يمكن تدبيره بوسائل موضعية مثل الضغط، والخياطة، وحشوات الإرقاء، والتعليمات الواضحة بعد العمل الجراحي. أما الحوادث الخثارية بعد الإيقاف غير المناسب فقد تكون مهددة للحياة.

المبدأ السريري الأساسي هو: لا توقف العلاج المضاد للخثار بشكل عابر؛ قيّم الإجراء، وقيّم الدواء، وقسّم العلاج إلى مراحل عند الحاجة، وحقق إرقاءً موضعيًا قبل إخراج المريض.

• أفضل مقاربة: الاستمرار بالعلاج في كثير من حالات القلع الروتينية والسيطرة على النزف موضعيًا.
• الخطر السني الرئيسي: نزّ بعد العمل الجراحي، أو نزف متأخر، أو نزف مطوّل من السنخ.
• الخطر الطبي الرئيسي عند الإيقاف: سكتة دماغية، أو احتشاء عضلة قلب، أو خثار دعامة، أو صمة، أو عودة حادثة وعائية.
• خطوة التخطيط الأساسية: تصنيف خطر الدواء وخطر النزف في الإجراء معًا.
• الأولوية السريرية: إرقاء مستقر، وتعليمات مكتوبة، وخطة تواصل إسعافي واضحة.

• الوارفارين: تحقق من INR حديث، ولا تعالج إلا إذا كان ضمن المجال الآمن المقبول للرعاية السنية حسب الإرشادات المحلية.
• مضادات التخثر الفموية المباشرة: أبيكسابان، وريفاروكسابان، ودابيغاتران، وإيدوكسابان لها بدء وانتهاء تأثير سريعان؛ لذلك تهم وظيفة الكلى وتوقيت الجرعة.
• علاج منفرد مضاد للصفيحات: عادة يُستمر بالأسبرين أو الكلوبيدوغريل خلال الإجراءات السنية.
• علاج مزدوج مضاد للصفيحات: عادة لا يُوقف دون رأي اختصاصي، خصوصًا بعد وضع دعامة تاجية.
• علاج مركب: مضاد تخثر مع مضاد صفيحات يزيد خطر النزف، وغالبًا يحتاج إلى تقسيم دقيق للعلاج أو استشارة طبية.

• خطر نزف أقل: قلع بسيط لعدد قليل من الأسنان، وإجراءات صغيرة على النسج الرخوة، ومعالجة محدودة تحت اللثة.
• خطر نزف أعلى: قلوع متعددة متجاورة، وقلوع جراحية، ورفع شريحة، وإزالة عظم، وجراحة لثوية، وجراحة زرعات، وخزعات، وحقول جراحية واسعة.
• عوامل مريض ترفع الخطر: نزف سابق بعد العمل الجراحي، أو مرض كلوي، أو مرض كبدي، أو نقص صفيحات، أو ارتفاع ضغط غير مضبوط، أو سوء استخدام الكحول، أو تراكيب دوائية، أو ضعف القدرة على المتابعة.
• قاعدة عملية: عندما يكون الخطر أعلى، قلّل مساحة الحقل الجراحي، وقسّم العلاج إلى مراحل، وحضّر وسائل الإرقاء الموضعية قبل البدء.

• أكد استطباب الوارفارين وتحقق من أحدث INR.
• تابع فقط عندما يكون INR ضمن المجال الآمن المقبول في الإرشادات السنية المحلية.
• إذا كان INR أعلى من المجال المقبول، أجّل العلاج الغازي وتواصل مع عيادة مضادات التخثر أو الطبيب.
• لا تُنقص جرعة الوارفارين ولا توقفه دون توجيه طبي مناسب.
• استخدم وسائل الإرقاء الموضعية وقدّم تعليمات واضحة بعد العمل الجراحي.

• حدد مضاد التخثر الفموي المباشر: أبيكسابان، أو ريفاروكسابان، أو دابيغاتران، أو إيدوكسابان.
• أكد توقيت الجرعة، ومرض الكلى، والعمر، ومشكلات الوزن، والتداخلات الدوائية عندما تكون ذات صلة.
• في الإجراءات منخفضة الخطر، يمكن علاج كثير من المرضى دون إيقاف الدواء وفق الإرشادات.
• في الإجراءات الأعلى خطرًا، قد توصي الإرشادات بتوقيت الإجراء حول الجرعة أو تفويت/تأخير جرعة حسب الدواء المحدد والبروتوكول المحلي.
• بما أن مضادات التخثر الفموية المباشرة تعمل بسرعة، لا تُعد تشغيل الجرعات أو تتابعها بعد الجراحة دون مراعاة استقرار الإرقاء والخطة المتفق عليها.

• عادة يُستمر بالعلاج المنفرد بالأسبرين أو الكلوبيدوغريل عند القلع السني.
• العلاج المزدوج المضاد للصفيحات يزيد النزف لكنه عادة لا يُوقف بشكل عابر.
• الدعامة التاجية الحديثة، أو احتشاء عضلة القلب الحديث، أو السكتة الحديثة، أو المتلازمة التاجية الحادة الحديثة تحتاج حذرًا إضافيًا.
• استخدم التقسيم المرحلي، والحشوات، والخياطة، والضغط، والتعليمات المكتوبة بدل الإيقاف غير الضروري.
• استشر الطبيب الواصف أو طبيب القلب عندما يكون خطر الخثار عاليًا أو عندما يكون الإجراء واسعًا.

• استخدم تقنية قلع قليلة الرض وتجنب أذية الشريحة غير الضرورية.
• أزل النسيج الحبيبي الملتهب عند اللزوم واغسل بحذر.
• طبّق ضغطًا ثابتًا بالشاش لمدة كافية.
• استخدم حشوات إرقاء مثل السليلوز المؤكسد، أو إسفنجة الكولاجين، أو إسفنجة الجيلاتين، أو مواد البروتوكول المحلي عند الاستطباب.
• ضع خيوطًا عندما يبرر حجم الجرح أو تعقيد الجراحة أو خطر الدواء إغلاق الجرح.
• فكّر بوسائل حمض الترانيكساميك الموضعية إذا كانت متاحة ومناسبة حسب البروتوكول المحلي.
• أكد استقرار الإرقاء قبل مغادرة المريض للعيادة.
• أعطِ تعليمات مكتوبة ومعلومات تواصل إسعافية.

• إذا كان INR أعلى من الحد المحلي المقبول للعلاج السني.
• إذا كان المريض يتناول عدة أدوية مضادة للخثار ويحتاج إلى جراحة واسعة.
• وجود دعامة تاجية حديثة، أو احتشاء عضلة قلب حديث، أو سكتة حديثة، أو خثار وريدي خثاري حديث.
• التخطيط لجراحة فموية معقدة، أو قلوع متعددة متجاورة، أو شريحة وإزالة عظم، أو جراحة زرعات.
• قصة نزف صعب بعد العمل الجراحي.
• مرض كلوي شديد، أو مرض كبدي شديد، أو نقص صفيحات، أو اضطراب نزف، أو ارتفاع ضغط غير مضبوط.
• القصة الدوائية غير واضحة أو المريض لا يستطيع ذكر اسم الدواء أو جرعته.
• العيادة لا تستطيع توفير ضبط إرقاء أو متابعة آمنة.

أكبر خطأ هو افتراض أن إيقاف مميع الدم أكثر أمانًا. لدى كثير من المرضى يكون خطر النزف الناتج عن القلع قابلًا للسيطرة، لكن خطر الخثار الناتج عن الإيقاف قد يكون كارثيًا. اسأل دائمًا: ماذا يحدث إذا أوقف هذا المريض الدواء؟

• عضّ بقوة على الشاش للمدة المطلوبة.
• لا تتمضمض بقوة ولا تبصق بشكل متكرر في يوم القلع.
• تجنب التدخين، والكحول، والمشروبات الساخنة، والتمارين المجهدة، وإزعاج الخثرة.
• استخدم طعامًا طريًا وتجنب المضغ على موضع القلع في البداية.
• إذا عاد النزف، اجلس بوضعية مستقيمة وطبّق ضغطًا ثابتًا بشاش نظيف للمدة المطلوبة.
• لا توقف مضاد التخثر أو مضاد الصفيحات إلا إذا كانت الخطة الطبية تقول ذلك.
• استخدم مسكنات متوافقة مع خطر النزف لدى المريض؛ وتجنب البدء الذاتي بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية إلا إذا تمت الموافقة عليها.
• اتصل بالعيادة أو خدمة الطوارئ إذا لم يتوقف النزف بالضغط أو إذا استمر ابتلاع الدم.

1. اسأل متى بدأ النزف، وهل أُزيحت الخثرة، وما الدواء الذي تناوله المريض.
2. ضع المريض في وضعية مستقيمة وطبّق ضغطًا ثابتًا بالشاش.
3. افحص السنخ وأزل الخثرة غير المستقرة فقط إذا كان ذلك ضروريًا لتحقيق إرقاء فعال.
4. أعد الحشو بمواد إرقاء موضعية وخيّط عند الاستطباب.
5. استخدم وسائل حمض الترانيكساميك الموضعية عندما تكون متاحة ومناسبة حسب البروتوكول.
6. صعّد الحالة إذا بقي النزف غير مضبوط، أو كان المريض غير مستقر، أو كان هناك اشتباه بعوامل جهازية.
7. وثّق شدة النزف، والقصة الدوائية، والوسائل الموضعية، والنصائح، وخطة المتابعة.

التدبير الجيد للقلع يُخطط له قبل أن تلمس الكلابة السن: اعرف الدواء، واعرف خطر الإجراء، وحضّر مواد الإرقاء، وقسّم العمل الواسع إلى مراحل، ولا تخرج المريض أبدًا قبل أن يكون الإرقاء مستقرًا.

• النزف لا يتوقف بعد الضغط المتكرر الثابت ووسائل الإرقاء الموضعية.
• تتشكل خثرات كبيرة مرارًا أو يستمر المريض بابتلاع الدم.
• دوخة، أو إغماء، أو ضعف، أو شحوب، أو تسرع قلب، أو علامات قلق هيموديناميكي.
• INR مرتفع جدًا معروف، أو مرض كبدي شديد، أو مرض كلوي شديد، أو اضطراب صفيحات.
• يحدث النزف مع ألم صدري، أو أعراض عصبية، أو علامات إنذار جهازية أخرى.
• يوجد لدى المريض تورم وجهي، أو حمى، أو إنتان منتشر، أو قلق على مجرى الهواء.
• الفريق السني لا يستطيع تحديد نظام العلاج المضاد للخثار أو لا يستطيع توفير متابعة آمنة.

• الوارفارين والعلاج السني
• أبيكسابان والعلاج السني
• ريفاروكسابان والعلاج السني
• العلاج المضاد للصفيحات بالأسبرين والعلاج السني
• كلوبيدوغريل والعلاج السني
• العلاج المزدوج المضاد للصفيحات
• الإرقاء الموضعي بحمض الترانيكساميك
• النزف بعد القلع
• تخطيط الجراحة السنية
• الاستشارة الطبية في طب الأسنان

يجب أن يكون القلع السني لدى المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر أو مضادات الصفيحات مخططًا، لا مرتجلًا. على طبيب الأسنان تحديد الدواء، وفهم الاستطباب، وتصنيف خطر النزف في الإجراء، ومراعاة عوامل خطر المريض، واستخدام وسائل الإرقاء الموضعية. يتطلب الوارفارين INR مقبولًا حسب الإرشادات المحلية. يعتمد تدبير مضادات التخثر الفموية المباشرة على خطر النزف في الإجراء، وتوقيت الجرعة، ووظيفة الكلى، والبروتوكول المحلي. لا يُوقف الأسبرين، أو الكلوبيدوغريل، أو العلاج المزدوج المضاد للصفيحات عادة بشكل عابر لأن خطر الخثار قد يكون شديدًا. الجراحة المعقدة، والعلاج المركب، والدعامة أو الحوادث الخثارية الحديثة، وارتفاع INR، والمرض الجهازي الشديد، أو القصة الدوائية غير الواضحة يجب أن تدفع إلى الاستشارة أو التقسيم المرحلي. القلع الأكثر أمانًا هو القلع الذي يُخطط فيه للإرقاء قبل العلاج، ويُؤكد قبل إخراج المريض، ويُحمى بتعليمات واضحة بعد العمل الجراحي.