العلاج المضاد للصفيحات بالأسبرين والعلاج السني

الدواء:أسبرين / حمض أسيتيل الساليسيليك / ASA

مصطلحات ألمانية:ASS, Acetylsalicylsäure, Thrombozytenaggregationshemmer, Blutungsrisiko, lokale Hämostase

التصنيف:دواء مضاد للصفيحات؛ مثبط غير عكوس للسيكلوأوكسيجيناز-1 يؤثر في تجمع الصفيحات

جرعة مضادة للصفيحات شائعة:أسبرين منخفض الجرعة، غالبًا نحو 75–100 ملغ يوميًا حسب البلد والاستطباب

الأهمية السنية:تخطيط القلوع، وجراحة اللثة، وجراحة الزرعات، والخزعات، والتجريف تحت اللثوي، وضبط النزف بعد العمل الجراحي.

هذه المقالة للتعليم السني فقط. لا تطلب من المريض إيقاف الأسبرين المستخدم للحماية القلبية الوعائية أو الدماغية الوعائية دون توجيه طبي واضح. إيقاف العلاج المضاد للصفيحات قد يعرّض المريض لخطر خثاري خطير مثل احتشاء عضلة القلب، أو السكتة الدماغية، أو خثار الدعامة. في معظم الإجراءات السنية يمكن تدبير النزف بالتخطيط الدقيق ووسائل الإرقاء الموضعية.

يقلل الأسبرين تجمع الصفيحات عبر تثبيط إنزيم السيكلوأوكسيجيناز-1 في الصفيحات بشكل غير عكوس. وبما أن الصفيحات لا تستطيع تصنيع إنزيم جديد، يستمر التأثير المضاد للصفيحات طوال عمر الصفيحة.

في طب الأسنان، قد يزيد الأسبرين النزف بعد العمل الجراحي، خصوصًا بعد الإجراءات الغازية. لكن لدى معظم المرضى يكون خطر إيقاف الأسبرين أخطر من خطر النزف السني الذي يكون غالبًا قابلًا للسيطرة.

المبدأ السريري الأساسي هو:لا توقف الأسبرين بشكل عشوائي؛ قيّم الإجراء، واضبط النزف موضعيًا، واستشر عندما تكون الحالة معقدة.

• أفضل مقاربة سنية:غالبًا الاستمرار بالأسبرين واستخدام وسائل الإرقاء الموضعية.
• الخطر السني الرئيسي:نزّ أو نزف مطوّل بعد العمل الجراحي عقب العلاج الغازي.
• الخطر الطبي الرئيسي عند الإيقاف:احتشاء عضلة القلب، أو السكتة الدماغية، أو خثار الدعامة، أو عودة حادثة وعائية.
• الإجراء السني الأساسي:تحديد ما إذا كان الأسبرين علاجًا منفردًا أو جزءًا من علاج مزدوج مضاد للصفيحات.
• الأولوية السريرية:تقسيم العلاج الواسع إلى مراحل وتحقيق إرقاء مستقر قبل إخراج المريض.

يثبط الأسبرين إنتاج الثرومبوكسان A2 في الصفيحات. هذا يقلل تنشيط الصفيحات وتجمعها، وهو مفيد في الوقاية من أحداث التخثر الشرياني.

• تأثير الصفيحات:انخفاض تشكل السدادة الصفيحية.
• التأثير السني:احتمال إطالة زمن النزف بعد الإجراءات الجراحية.
• الفائدة الطبية:الحماية من الأحداث الخثارية القلبية الوعائية والدماغية الوعائية لدى مرضى مختارين.
• المدة:تتعافى وظيفة الصفيحات تدريجيًا مع إنتاج صفيحات جديدة.
• مهم:قد يبدو موضع القلع طبيعيًا ثم ينزف من جديد إذا تمضمض المريض بقوة، أو دخّن، أو أزاح الخثرة.

• العلاج المنفرد بالأسبرين:عالِج دون إيقاف الدواء المضاد للصفيحات في الإجراءات السنية.
• العلاج المزدوج المضاد للصفيحات:لا توقفه بشكل عشوائي؛ اضبط النزف موضعيًا واستشر إذا كان خطر الإجراء أو الخطر الطبي مرتفعًا.
• الإجراءات منخفضة خطر النزف:يمكن عادة المتابعة مع وسائل موضعية وتعليمات واضحة.
• الإجراءات الأعلى خطرًا للنزف:فكّر بتقسيم العلاج، وتحديد مساحة الجراحة، والخياطة، والحشو الموضعي، والمتابعة الدقيقة.
• لا ترتجل:الدعامات الحديثة، والسكتة الحديثة، واحتشاء عضلة القلب الحديث، والعلاج المركب بمضادات الخثار تحتاج حذرًا إضافيًا.

• إجراءات غير مرجح أن تسبب نزفًا:الفحص، والصور الشعاعية، والترميمات فوق اللثوية، والطبعات، والتعديلات التعويضية البسيطة، وكثير من حقن التخدير الموضعي.
• خطر نزف منخفض بعد الإجراء:قلع بسيط لـ 1–3 أسنان، وتجريف تحت لثوي محدود، وشق وتصريف بسيط، وإجراءات صغيرة على النسج الرخوة.
• خطر نزف أعلى:قلوع متعددة متجاورة، وإجراءات الشريحة، وجراحة اللثة، وجراحة الزرعات، والخزعات، وإعادة تشكيل اللثة، وإطالة التاج، والجراحة حول الذروة.
• الحقيقة السريرية:تزداد أهمية الأسبرين عندما يكون مشاركًا مع أدوية أخرى مضادة للخثار أو مع عوامل مريض مثل مرض كبدي، أو نقص صفيحات، أو نزف سابق.

• تأكد هل يتناول المريض الأسبرين كعلاج مضاد للصفيحات، أو كمسكن ذاتي، أو ضمن علاج مزدوج مضاد للصفيحات.
• وثّق الجرعة، والتواتر، والاستطباب، والطبيب الواصف عند اللزوم.
• اسأل عن وضع دعامة حديثًا، أو سكتة، أو نوبة نقص تروية عابرة، أو احتشاء عضلة قلب، أو خثار وريدي عميق/صمة رئوية، أو جراحة وعائية.
• تحقق من وجود كلوبيدوغريل، أو تيكاغريلور، أو براسوغريل، أو وارفارين، أو أبيكسابان، أو ريفاروكسابان، أو دابيغاتران، أو إيدوكسابان، أو مضادات التهاب غير ستيروئيدية، أو SSRIs/SNRIs، أو ستيروئيدات، أو سوء استخدام الكحول، أو مرض كبدي، أو اضطرابات نزف.
• خطط للإجراءات الغازية مبكرًا في اليوم ومبكرًا في الأسبوع عندما يكون ذلك ممكنًا.
• حدّد الحقل الجراحي الأولي وقسّم الرعاية المعقدة إلى مراحل.
• جهّز مواد الإرقاء الموضعية قبل البدء.
• لا تُخرج المريض حتى يتحقق إرقاء مستقر.

في معظم الرعاية السنية لدى المرضى الذين يتناولون الأسبرين، يكون ضبط النزف موضعيًا هو أداة الأمان الرئيسية.

• استخدم تقنية جراحية قليلة الرض.
• أزل النسيج الحبيبي عند اللزوم وتجنب الرض النسيجي غير الضروري.
• طبّق ضغطًا ثابتًا بالشاش لمدة كافية.
• استخدم حشوات إرقاء موضعية عند الاستطباب.
• ضع خيوطًا عندما يبرر حجم الجرح أو خطر النزف ذلك.
• فكّر بالعلاج المرحلي في الإجراءات المتعددة أو المعقدة.
• فكّر بوسائل حمض الترانيكساميك الموضعية إذا كانت متاحة ومناسبة ضمن البروتوكول المحلي.
• أعطِ تعليمات نزف واضحة ومكتوبة بعد العمل الجراحي.

• الأسبرين مشارك مع كلوبيدوغريل، أو تيكاغريلور، أو براسوغريل، أو وارفارين، أو أحد مضادات التخثر الفموية المباشرة DOAC.
• لدى المريض دعامة تاجية حديثة، أو احتشاء عضلة قلب حديث، أو سكتة حديثة، أو حالة قلبية وعائية غير مستقرة.
• الإجراء واسع، أو عالي خطر النزف، أو صعب التدبير في الرعاية السنية الأولية.
• يذكر المريض نزفًا شديدًا سابقًا بعد العمل الجراحي.
• يوجد مرض كبدي، أو نقص صفيحات، أو اضطراب نزف، أو مرض كلوي، أو سوء استخدام الكحول، أو علاج سرطان نشط.
• يتناول المريض أدوية إضافية تزيد خطر النزف.
• القصة الطبية غير واضحة والإجراء اختياري.
• لا يستطيع طبيب الأسنان توفير إرقاء موضعي كافٍ أو متابعة مناسبة.

• مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية:إيبوبروفين، ونابروكسين، وديكلوفيناك قد تزيد خطر النزف والخطر الهضمي عند مشاركتها مع الأسبرين.
• توقيت الإيبوبروفين:قد يتداخل الإيبوبروفين مع التأثير المضاد للصفيحات للأسبرين إذا استُخدم بشكل غير صحيح؛ تجنب استخدامه الروتيني إلا إذا كان مناسبًا طبيًا.
• مضادات الصفيحات الأخرى:كلوبيدوغريل، وتيكاغريلور، وبراسوغريل، وديبيريدامول تزيد خطر النزف عند مشاركتها مع الأسبرين.
• مضادات التخثر:الوارفارين ومضادات التخثر الفموية المباشرة DOACs عند مشاركتها مع الأسبرين تحتاج تخطيطًا إضافيًا لخطر النزف.
• تسكين الألم بعد العمل الجراحي:غالبًا يُفضّل باراسيتامول/أسيتامينوفين عندما يكون مناسبًا، مع الانتباه إلى مرض الكبد والجرعة اليومية القصوى.
• المضادات الحيوية:استخدام الأسبرين وحده ليس استطبابًا للمضادات الحيوية.

• لا توقف الأسبرين إلا إذا أعطى طبيب الأسنان والطبيب الواصف خطة واضحة.
• أحضر قائمة الأدوية واشرح لماذا تتناول الأسبرين.
• بعد القلع أو الجراحة، عضّ بقوة على الشاش كما طُلب منك.
• تجنب المضمضة القوية، والبصق، والتدخين، والكحول، والجهد الشديد خلال فترة تثبيت الخثرة المبكرة.
• تجنب العلاج الذاتي بإيبوبروفين، أو نابروكسين، أو ديكلوفيناك، أو جرعات إضافية من الأسبرين إلا إذا نُصحت بذلك.
• استخدم مسكن الألم والجرعة الموصى بهما.
• اتصل بالعيادة إذا عاد النزف مرارًا أو لم يتوقف بالضغط الثابت.
• اطلب مساعدة عاجلة عند نزف غزير، أو دوخة، أو ضعف، أو ألم صدري، أو أعراض سكتة، أو صعوبة تنفس.

لدى مرضى الأسبرين، العقلية السنية الروتينية الأكثر أمانًا ليست «أوقف الدواء». بل هي «اضبط الحقل الجراحي، وقلل حجم الجرح، واستخدم الإرقاء الموضعي، واحمِ المريض من خطر خثاري غير ضروري».

• نزف بعد العمل الجراحي لا يتوقف بعد الضغط الثابت
• فقدان الخثرة مرارًا أو امتلاء الفم بالدم
• دوخة، أو شعور بالإغماء، أو ضعف، أو شحوب، أو علامات فقد دم مهم
• علاج مركب بالأسبرين مع مضاد تخثر أو مضاد صفيحات ثانٍ مع نزف غير مضبوط
• ألم صدري، أو ضيق نفس، أو ضعف في جهة واحدة، أو تدلي الوجه، أو صعوبة الكلام، أو أعراض تشبه السكتة
• ورم دموي واسع، أو تورم متزايد، أو قلق على مجرى الهواء
• ألم شديد، أو تورم، أو حمى، أو قيح، أو تريسموس، أو انتشار إنتان سني المنشأ

• كلوبيدوغريل والعلاج السني
• العلاج المزدوج المضاد للصفيحات
• الوارفارين والعلاج السني
• أبيكسابان وريفاروكسابان
• وسائل الإرقاء الموضعية
• حمض الترانيكساميك
• النزف بعد القلع
• تجنب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لدى مرضى خطر النزف
• تدبير القلع السني
• الاستشارة الطبية قبل الجراحة السنية

الأسبرين دواء مضاد للصفيحات يُستخدم لتقليل خطر الخثار الشرياني. في الممارسة السنية، قد يزيد الأسبرين النزف بعد العمل الجراحي، لكن يمكن تدبير معظم النزف بوسائل الإرقاء الموضعية. في أغلب الإجراءات السنية، لا يجب إيقاف الأسبرين بشكل عشوائي، خصوصًا عندما يُستخدم للحماية القلبية الوعائية أو الدماغية الوعائية. يجب على طبيب الأسنان تحديد ما إذا كان الأسبرين مستخدمًا وحده أو مع دواء آخر مضاد للخثار، وتقييم خطر النزف في الإجراء، وتخطيط العلاج مبكرًا في اليوم، وتقسيم الجراحة الواسعة، وتجنب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية غير الضرورية، واستخدام الضغط الثابت والحشو والخياطة عند الحاجة، وإعطاء تعليمات مكتوبة بعد الإجراء. الاستشارة مهمة عند وجود دعامات حديثة، أو سكتة أو احتشاء عضلة قلب حديثين، أو علاج مزدوج مضاد للصفيحات، أو جراحة معقدة، أو قصة غير واضحة، أو خطر نزف غير مضبوط.