الوقاية بالمضادات الحيوية في طب الأسنان

الموضوع: الوقاية بالمضادات الحيوية قبل الإجراءات السنية

الهدف الرئيسي: الوقاية من التهاب شغاف القلب الخمجي لدى مرضى قلبيين مختارين عاليي الخطورة

الدواء الرئيسي: أموكسيسيلين 2 غ فمويًا قبل الإجراء بـ 30–60 دقيقة للبالغين المناسبين

المبدأ الأساسي: الوقاية ليست إجراءً روتينيًا؛ بل تُحفظ لمرضى محددين عاليي الخطورة ولإجراءات سنية محددة.

هذا المقال لأغراض التعليم السني فقط. الوقاية بالمضادات الحيوية ليست مثل علاج إنتان سني فعال. إنها استراتيجية وقائية بجرعة واحدة لمرضى مختارين عاليي الخطورة قبل إجراءات مختارة. يجب أن يتبع القرار الإرشادات الوطنية أو المحلية الحالية، والقصة الطبية الخاصة بالمريض، ونصيحة الطبيب أو طبيب القلب عند الحاجة.

تعني الوقاية بالمضادات الحيوية في طب الأسنان إعطاء مضاد حيوي قبل إجراء سني لتقليل خطر التهاب شغاف القلب الخمجي لدى مجموعة صغيرة من المرضى ذوي الحالات القلبية الأعلى خطورة.

تُؤخذ الوقاية بالحسبان عمومًا فقط عند اجتماع شرطين: وجود حالة قلبية عالية الخطورة لدى المريض، وأن يتضمن الإجراء السني تلاعبًا بالنسيج اللثوي أو المنطقة حول ذروية للأسنان أو ثقبًا في المخاطية الفموية.

معظم مرضى الأسنان لا يحتاجون إلى مضادات حيوية وقائية. الوقاية غير الضرورية تعرّض المرضى للحساسية، والإسهال، وإنتان المطثية العسيرة، والتداخلات الدوائية، ومقاومة المضادات دون فائدة واضحة.

• أفضل استخدام: الوقاية من التهاب شغاف القلب الخمجي لدى مرضى قلبيين مختارين الأعلى خطورة
• المحفز الإجرائي الرئيسي: تلاعب لثوي، أو تلاعب حول ذروي، أو ثقب المخاطية الفموية
• النظام القياسي للبالغين: أموكسيسيلين 2 غ فمويًا قبل الإجراء بـ 30–60 دقيقة
• تحديث مهم: لم يعد الكليندامايسين موصى به للوقاية من التهاب شغاف القلب الخمجي في إرشادات AHA/ADA
• الأولوية السريرية: تأكد من خطورة المريض وخطورة الإجراء قبل الوصف

تركز الإرشادات الحالية على نمط AHA/ADA الوقاية على المرضى الأعلى خطورة لحدوث نتائج سيئة من التهاب شغاف القلب الخمجي.

• صمام قلبي اصطناعي
• مادة اصطناعية مستخدمة لإصلاح صمام قلبي
• التهاب شغاف قلبي خمجي سابق
• بعض أمراض القلب الخلقية، خصوصًا المرض القلبي الخلقي المزرق غير المرمم أو المرض الخلقي المرمم مع تحويلات متبقية أو قلس صمامي عند رقعة أو جهاز اصطناعي أو بالقرب منه
• متلقو زرع القلب الذين يطورون اعتلالًا صماميًا قلبيًا

لدى المرضى القلبيين عاليي الخطورة، تُؤخذ الوقاية بالحسبان قبل الإجراءات السنية التي تتضمن:

• التلاعب بالنسيج اللثوي
• التلاعب بالمنطقة حول ذروية للأسنان
• ثقب المخاطية الفموية

• القلع السني
• تقليح الجذور وتسوية الجذور حول السنية
• الجراحة حول السنية
• وضع الزرعات أو التلاعب الجراحي بالزرعة
• التحضير اللبي المتجاوز للذروة
• الجراحة حول الذروية
• إجراءات ترميمية تحت لثوية
• إجراءات سنية يُتوقع أن تثقب المخاطية الفموية

• حقن مخدر موضعي روتيني عبر نسيج غير مصاب بإنتان
• الصور الشعاعية السنية
• وضع أو تعديل الأجهزة التعويضية المتحركة
• وضع أو تعديل الأجهزة التقويمية
• وضع الحاصرات التقويمية
• سقوط الأسنان اللبنية
• نزف ناتج عن رض على الشفاه أو المخاطية الفموية
• فحص بسيط دون تلاعب لثوي أو ثقب مخاطي

التوقيت: تُعطى كجرعة واحدة قبل الإجراء السني بـ 30–60 دقيقة.

• النظام الفموي القياسي: أموكسيسيلين 2 غ فمويًا
• غير قادر على تناول الدواء فمويًا: أمبيسيلين 2 غ عضليًا أو وريديًا
• غير قادر على تناول الدواء فمويًا، بديل: سيفازولين أو سيفترياكسون 1 غ عضليًا أو وريديًا
• حساسية للبنسلين أو الأمبيسيلين، خيار فموي: سيفالكسين 2 غ فمويًا عندما يكون استخدام السيفالوسبورين مناسبًا
• حساسية للبنسلين أو الأمبيسيلين، بدائل فموية: أزيثرومايسين 500 ملغ، أو كلاريثرومايسين 500 ملغ، أو دوكسيسيكلين 100 ملغ فمويًا

لم يعد الكليندامايسين موصى به للوقاية من التهاب شغاف القلب الخمجي في إرشادات AHA/ADA الحالية لأنه قد يسبب تفاعلات جانبية أكثر تكرارًا وأشد من مضادات الوقاية الأخرى، بما في ذلك إنتان المطثية العسيرة.

لا ينبغي استخدام السيفالكسين أو السيفازولين أو السيفترياكسون لدى مرضى لديهم قصة تأق أو وذمة وعائية أو شرى بعد البنسلين أو الأمبيسيلين، ما لم تدعم إرشادات اختصاصية ذلك بوضوح.

بالنسبة لمعظم المرضى ذوي المفاصل الاصطناعية، لا تُوصى المضادات الحيوية الوقائية قبل الإجراءات السنية عمومًا لمجرد الوقاية من إنتان المفصل الاصطناعي.

إذا كان لدى المريض قصة اختلاطات مع استبدال المفصل، أو كبت مناعي شديد، أو إنتان سابق في مفصل اصطناعي، أو حالة عظمية معقدة، فيجب على طبيب الأسنان التنسيق مع جراح العظام أو الطبيب قبل الوصف.

لا تخلط بين الوقاية القلبية من التهاب شغاف القلب الخمجي والوقاية المتعلقة بالمفاصل الاصطناعية. فهما استطبابان مختلفان بأدلة وتوصيات مختلفة.

• قلع سن روتيني لدى مريض سليم طبيًا
• حشوة بسيطة أو تحضير تاج دون استطباب قلبي عالي الخطورة
• وضع زرعة سنية لدى مريض لا يملك استطبابًا وفق الإرشادات
• موعد تقويمي
• تخدير موضعي روتيني
• وجود نفخة قلبية دون تشخيص عالي الخطورة
• معظم الزرعات المفصلية الاصطناعية
• السكري وحده دون استطباب محدد آخر
• التقدم بالعمر وحده
• قلق “احتياطي” من المريض أو الطبيب

أشيع خطأ في الوقاية هو الوصف بسبب الإجراء وحده. القرار الصحيح يتطلب الأمرين معًا: حالة مريض عالية الخطورة وإجراء قادر على إحداث تجرثم دم ذي صلة.

• أكد التشخيص القلبي الدقيق أو الاستطباب عالي الخطورة.
• أكد أن الإجراء المخطط يتضمن تلاعبًا لثويًا أو حول ذروي أو ثقبًا مخاطيًا.
• تحقق مما إذا كان المريض قد تناول مضادات حيوية حديثًا.
• اسأل عن حساسية البنسلين، والأموكسيسيلين، والسيفالوسبورين، والماكروليدات، والتتراسكلينات.
• وضّح تفاصيل الحساسية: طفح، شرى، تورم، صعوبة تنفس، تأق، أو تفاعل جلدي شديد.
• راجع الحمل، والإرضاع، وأمراض الكبد، وأمراض الكلى، ومضادات التخثر، والميثوتريكسات، والديجوكسين، وأدوية خطر إطالة QT، والأدوية الأخرى ذات الصلة.
• اختر نظام الجرعة الواحدة الصحيح وتوقيته.
• وثّق الاستطباب، والدواء، والجرعة، والتوقيت، ونصائح المريض.
• لا تصف الكليندامايسين للوقاية وفق إرشادات AHA/ADA.
• نسّق مع الطبيب أو طبيب القلب عندما يكون التشخيص أو الاستطباب غير واضح.

• تناول المضاد الحيوي تمامًا في الوقت الموصى به قبل الإجراء السني.
• أخبر طبيب الأسنان إذا نُسيت الجرعة أو حدث قيء بعدها أو أُخذت في وقت خاطئ.
• أبلغ عن أي قصة حساسية للمضادات الحيوية قبل تناول الدواء.
• اطلب مساعدة عاجلة عند حدوث تورم الحلق، أو تورم الوجه، أو أزيز، أو صعوبة تنفس، أو طفح شديد، أو إغماء، أو انهيار.
• تواصل مع طبيب بشكل عاجل عند حدوث إسهال مائي شديد أو دموي بعد المضادات الحيوية.
• لا تتناول بقايا مضادات حيوية أو مضادات شخص آخر قبل العلاج السني.
• حافظ على نظافة فموية ورعاية سنية منتظمة لأن تجرثم الدم اليومي الناتج عن سوء الصحة الفموية قد يكون مهمًا سريريًا.
• احمل أو أبرز بطاقة الوقاية القلبية الرسمية إذا كان طبيب القلب قد زودك بها.

الوقاية بالمضادات الحيوية تشبه “قفلًا بمفتاحين”. المفتاح الأول: يجب أن يكون المريض عالي الخطورة. المفتاح الثاني: يجب أن يكون الإجراء السني عالي الخطورة بما يكفي لإحداث تجرثم دم. إذا غاب أحد المفتاحين، فالوقاية غالبًا غير مستطبة.

• تشخيص قلبي غير واضح مع احتمال وجود حالة عالية الخطورة
• قصة التهاب شغاف قلبي خمجي وخطة وقاية غير مؤكدة
• مرض قلبي خلقي معقد دون توثيق من طبيب القلب
• مريض زرع قلب مع احتمال وجود اعتلال صمامي
• قصة تأق أو وذمة وعائية أو شرى أو تفاعل جلدي شديد تجاه بيتا-لاكتام
• تفاعل شديد تجاه المضاد الحيوي بعد الوقاية
• إسهال شديد أو اشتباه بإنتان المطثية العسيرة بعد التعرض للمضاد الحيوي
• الحاجة إلى تدبير عاجل لإنتان سني مع مرض جهازي أو خطر على الطريق الهوائي
• المريض تناول مضادًا خاطئًا أو جرعة خاطئة والإجراء عاجل

• أموكسيسيلين
• أمبيسيلين
• سيفالكسين / سيفاليكسين
• سيفازولين
• سيفترياكسون
• أزيثرومايسين
• كلاريثرومايسين
• دوكسيسيكلين
• التهاب شغاف القلب الخمجي
• الوقاية المتعلقة بالمفاصل الاصطناعية

الوقاية بالمضادات الحيوية في طب الأسنان هي استراتيجية وقائية مخصصة أساسًا لمرضى قلبيين مختارين عاليي الخطورة قبل إجراءات سنية تتضمن تلاعبًا لثويًا أو تلاعبًا حول ذرويًا أو ثقبًا للمخاطية الفموية. النظام القياسي للبالغين هو أموكسيسيلين 2 غ فمويًا قبل الإجراء بـ 30–60 دقيقة. توجد بدائل للمرضى غير القادرين على تناول الدواء فمويًا أو الذين لديهم حساسية للبنسلين، لكن استخدام السيفالوسبورين يتطلب قصة حساسية دقيقة، ولم يعد الكليندامايسين موصى به للوقاية من التهاب شغاف القلب الخمجي في إرشادات AHA/ADA. معظم مرضى المفاصل الاصطناعية لا يحتاجون إلى وقاية سنية روتينية بالمضادات الحيوية. الممارسة الآمنة تتطلب تأكيد الاستطباب، وتأكيد خطورة الإجراء، والتحقق من الحساسية والتداخلات، واستخدام جرعة واحدة صحيحة قبل الإجراء، والتوثيق الواضح، وتجنب المضادات غير الضرورية.