أمان التهدئة والمراقبة في طب الأسنان

الموضوع: سير عمل التهدئة الواعية الآمنة في الممارسة السنية

المصطلح الألماني: Sedierungssicherheit und Überwachung in der Zahnmedizin

الدور الأساسي: اختيار المريض، الموافقة، المراقبة، الجاهزية للطوارئ، الإفاقة، الخروج، والتوثيق أثناء التهدئة السنية

المبدأ الأساسي: لا تكون التهدئة السنية آمنة إلا عندما يتوافق عمق التهدئة المخطط له، وخطورة المريض، وتدريب الفريق، والتجهيزات، والمراقبة، وعملية الإفاقة مع بعضها.

هذه المقالة للتعليم السني فقط. يجب أن تُقدَّم التهدئة فقط من قبل أطباء وفرق مدرّبة بشكل مناسب، مع استخدام تجهيزات ومراقبة وأدوية طوارئ وبروتوكولات إفاقة وتوثيق ومتطلبات قانونية متوافقة مع الأنظمة المحلية. التهدئة ليست اختصارًا لتعويض تشخيص سيئ، أو تخدير موضعي غير كافٍ، أو اختيار غير آمن للمريض، أو إجراء يحتاج إلى رعاية اختصاصية أو تخدير عام.

يبدأ أمان التهدئة قبل إعطاء الدواء. يجب على طبيب الأسنان أن يقرر هل التهدئة ضرورية، وهل المريض مناسب لها، وأي تقنية هي الأنسب، وهل تستطيع البيئة السريرية إنقاذ المريض إذا أصبح عمق التهدئة أكبر مما هو مقصود.

يجب تقييم المريض طبيًا، وشرح خطة التهدئة، وتوثيق الموافقة، وتسجيل العلامات الحيوية الأساسية وفق السياسة المحلية. تستمر المراقبة أثناء العلاج وخلال الإفاقة إلى أن تتحقق معايير الخروج.

المبدأ السريري الأساسي هو: يمكن أن يتغير عمق التهدئة، لذلك يجب أن يكون الفريق جاهزًا للتعرف المبكر إلى التدهور وإنقاذ مجرى الهواء والتنفس والدورة الدموية.

• أفضل استخدام: التخطيط الآمن وتقديم التهدئة الواعية لمرضى أسنان مختارين
• الفائدة الرئيسية: تقلل القلق وتحسن الوصول إلى العلاج مع الحفاظ على ضوابط الأمان الوقائية
• الخطر الرئيسي: التهدئة الزائدة، انسداد مجرى الهواء، تثبيط التنفس، الشفط الرئوي، أو تأخر الإفاقة
• المرضى الأعلى خطورة: مرض جهازي مهم، انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم، قصور تنفسي، بدانة، وهَن، حمل، تعدد الأدوية، تعاطي مواد، أو مجرى هواء صعب
• الأولوية السريرية: قيّم، راقب، وثّق، أفق المريض، واسمح بالخروج بأمان

• تهدئة خفيفة: يستجيب المريض طبيعيًا للأوامر اللفظية؛ ومجرى الهواء والتنفس عادة غير متأثرين.
• تهدئة متوسطة: يستجيب المريض بشكل هادف للتنبيه اللفظي أو اللمس الخفيف؛ غالبًا لا تكون مساعدة مجرى الهواء مطلوبة لكنها يجب أن تكون جاهزة.
• تهدئة عميقة: لا يُوقظ المريض بسهولة وقد يحتاج إلى مساعدة في الحفاظ على مجرى الهواء والتهوية.
• تخدير عام: يكون المريض فاقدًا للوعي ويحتاج إلى تدبير متقدم لمجرى الهواء والتخدير.
• مهم: التهدئة طيف متصل. قد ينتقل المريض دون قصد من التهدئة المتوسطة إلى العميقة، خصوصًا عند دمج الأدوية أو وجود عوامل خطورة طبية.

• تأكد من التشخيص السني، والحاجة العلاجية، ومستوى القلق، وسبب التفكير بالتهدئة.
• راجع القصة المرضية، وتصنيف ASA، والتحسس، والمشكلات السابقة مع التهدئة أو التخدير، وحالة الحمل، والأدوية الحالية.
• تحقق من الأمراض التنفسية، وانقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم، والبدانة، والوهن، وأمراض القلب، وقصور الكبد أو الكلى، والحالات العصبية.
• اسأل عن الكحول، والأفيونات، والبنزوديازيبينات، والمهدئات، ومضادات الاكتئاب، والمخدرات الترفيهية، وأي تسمم حديث.
• قيّم خطر مجرى الهواء: فتحة الفم، حركة الرقبة، تشريح الوجه، الشخير، انقطاع النفس أثناء النوم، والقدرة على الحفاظ على مجرى الهواء.
• سجّل القياسات الأساسية وفق الإرشادات المحلية: ضغط الدم، النبض، إشباع الأكسجين، الحالة التنفسية، ومستوى الوعي عند اللزوم.
• تأكد من متطلبات الصيام، والمرافق، والقيادة، والعمل، والخروج وفق تقنية التهدئة والقواعد المحلية.
• قرر هل يمكن تدبير الحالة في الرعاية الأولية، أو يجب إحالتها لتهدئة اختصاصية، أو علاجها تحت التخدير العام.

• أخضر: مريض سليم أو لديه مرض جهازي خفيف، متعاون، مع استطباب واضح، وإجراء مناسب، ومجرى هواء آمن، وفريق مدرّب، وتجهيزات صحيحة.
• كهرماني: مرض جهازي مضبوط، قلق بسيط حول مجرى الهواء، عمر أكبر، تعدد أدوية، أو قلق قد يحتاج إلى تعديل التقنية أو استشارة اختصاصية.
• أحمر: مرض غير مستقر، قصور تنفسي شديد، تسمم، غياب الموافقة، مريض غير متعاون، غياب مرافق عند الحاجة، أو عدم القدرة على الإنقاذ إذا تعمقت التهدئة.

• الوعي: حافظ على التواصل اللفظي وراقب الاستجابة طوال العلاج.
• مجرى الهواء: راقب الانسداد، الشخير، فقدان التوتر، مشاكل وضعية الرأس، أو الإفرازات.
• التنفس: راقب المعدل، العمق، الجهد، حركة الصدر، وعلامات تثبيط التنفس.
• الأكسجة: استخدم قياس التأكسج النبضي وفق عمق التهدئة والمتطلبات المحلية.
• الدورة الدموية: راقب النبض وضغط الدم وفق التقنية والعمق وخطورة المريض.
• التهوية: قد يكون قياس ثاني أكسيد الكربون الزفيري مطلوبًا أو موصى به بشدة للتهدئة المتوسطة والأعمق بحسب الإرشادات المحلية.
• التوثيق: سجّل الأدوية والجرعات والأوقات والقياسات والأحداث السلبية والإفاقة ومعايير الخروج.

• يجب أن يكون مصدر الأكسجين ووسائل إعطائه متاحة فورًا.
• يجب أن يكون جهاز الشفط عاملًا وجاهزًا.
• يجب أن تتوفر تجهيزات التهوية بالقناع والكيس والصمام، وأن يعرف الفريق كيفية استخدامها.
• يجب أن تتوافق أدوية الطوارئ ومضادات التأثير مع تقنية التهدئة المستخدمة.
• وجود مزيل رجفان خارجي آلي وجاهزية لدعم الحياة الأساسي أمران أساسيان.
• يجب أن يراقب المريض شخص مدرّب، وألا ينشغل بمهام غير مرتبطة بالمراقبة.
• يجب أن يكون الفريق قادرًا على التعرف إلى التهدئة الزائدة، وانسداد مجرى الهواء، وتثبيط التنفس، والشفط الرئوي، والتفاعل التحسسي، والطوارئ الطبية.
• يجب معرفة مسارات النقل الطارئ والإحالة بوضوح قبل بدء التهدئة.

• مرض قلبي أو تنفسي أو عصبي أو استقلابي أو جهازي غير مستقر.
• خطر مهم في مجرى الهواء لا يمكن تدبيره في المكان المخطط.
• تسمم حالي بالكحول أو الأفيونات أو البنزوديازيبينات أو المخدرات الترفيهية أو مهدئات أخرى.
• عدم وجود موافقة صالحة أو عدم قدرة المريض على فهم الإجراء والمخاطر.
• عدم وجود مرافق بالغ مسؤول عندما تتطلب تقنية التهدئة ذلك.
• الإجراء معقد جدًا أو طويل أو مؤلم أو عالي الخطورة بالنسبة لمستوى التهدئة المخطط.
• الفريق السني غير مدرّب على تقنية التهدئة المقصودة أو مستوى الإنقاذ المطلوب.
• المراقبة المطلوبة أو الأكسجين أو الشفط أو تجهيزات الطوارئ أو مساحة الإفاقة غير متوفرة.
• وجود اختلاط خطير سابق مع التهدئة دون تقييم اختصاصي.
• المشكلة العلاجية هي إنتان حاد أو ألم يجب تخفيفه قبل التخطيط لتهدئة اختيارية.

أكبر خطأ في التهدئة هو افتراض أن مستوى التهدئة المقصود مضمون. المريض الذي يتلقى التهدئة قد يصبح أعمق من المخطط. يجب أن تكون العيادة مستعدة للإنقاذ قبل إعطاء الجرعة الأولى.

• البنزوديازيبينات: يزداد خطر تثبيط التنفس مع الأفيونات، والكحول، والمهدئات، وأدوية النوم، أو مثبطات الجهاز العصبي المركزي الأخرى.
• التهدئة الفموية: قد يكون بدء التأثير والإفاقة متغيرين؛ لا تضف جرعات إضافية بعشوائية.
• ميدازولام: يتطلب معايرة دقيقة، ومراقبة، وخطة لعكس التأثير عند اللزوم.
• ديازيبام: نصف عمره الطويل قد يسبب تهدئة مطولة وتأخرًا في القدرات النفسية الحركية.
• أكسيد النيتروز: يتطلب تنفسًا أنفيًا، وإعطاء أكسجين، ونظام سحب/تصريف للغاز، وأكسجينًا أثناء الإفاقة.
• فلومازينيل: دواء عاكس للبنزوديازيبينات في الطوارئ، وليس بديلًا عن الجرعات الآمنة وتدبير مجرى الهواء.
• التخدير الموضعي: التهدئة لا تغني عن التخدير الموضعي في العلاج السني المؤلم.

• يجب مراقبة المريض إلى أن يعود إلى مستوى مناسب من الوعي والاستقرار الفيزيولوجي.
• يجب تقييم مجرى الهواء والتنفس وإشباع الأكسجين والنبض وضغط الدم والغثيان والدوار والتوجه وفق التقنية والسياسة المتبعة.
• لا يجب السماح بالخروج إلا بعد تحقق معايير الخروج المحلية.
• يتطلب كثير من تقنيات التهدئة وجود مرافق مسؤول، ويجب أن يفهم تعليمات ما بعد التهدئة.
• يجب أن يتجنب المريض القيادة، وتشغيل الآلات، والكحول، وتوقيع الوثائق المهمة، أو رعاية من يعتمدون عليه بمفرده خلال الفترة الموصى بها.
• يجب تزويد المريض بتعليمات مكتوبة لما بعد العمل الجراحي ولما بعد التهدئة.
• يجب توثيق الاختلاطات، أو استخدام دواء عاكس، أو تأخر الإفاقة، أو القيء، أو الأحداث التنفسية، أو النقل الإسعافي.

• اتبع تعليمات الصيام والأدوية تمامًا كما أُعطيت لك.
• لا تشرب الكحول ولا تتناول مخدرات ترفيهية قبل التهدئة.
• أخبر طبيب الأسنان عن كل الأدوية الموصوفة، وغير الموصوفة، والعشبية.
• أحضر مرافقًا بالغًا مسؤولًا إذا طُلب ذلك.
• لا تقد السيارة بعد التهدئة إلا إذا أكد الفريق السني تحديدًا أن ذلك مسموح للتقنية المستخدمة.
• أبلغ عن الحمل، أو انقطاع النفس أثناء النوم، أو أمراض التنفس، أو أمراض الكبد، أو أمراض الكلى، أو أمراض القلب، أو مشكلات سابقة مع التخدير.
• بعد العلاج، اتبع التعليمات المكتوبة حول الطعام والشراب والنشاط وتسكين الألم والتواصل في الطوارئ.
• اطلب مساعدة عاجلة عند صعوبة التنفس، أو ألم الصدر، أو القيء المستمر، أو الدوار الشديد، أو النزف غير المسيطر عليه، أو ازدياد التورم، أو النعاس غير المعتاد.

لا تُعرَّف جلسة التهدئة الآمنة باسم الدواء المستخدم. بل تُعرَّف باختيار المريض، وخطة معايرة، ومراقبة مستمرة، وجاهزية للطوارئ، وإشراف على الإفاقة، وخروج موثق.

• فقدان الاستجابة اللفظية بما يتجاوز مستوى التهدئة المقصود
• انسداد مجرى الهواء، انسداد مع شخير، زرقة، أو انخفاض إشباع الأكسجين
• تنفس بطيء أو سطحي أو غير منتظم أو غائب
• ألم صدري، اضطراب نظم، هبوط ضغط شديد، أو انهيار
• قيء مستمر، قلق من الشفط الرئوي، أو عدم القدرة على حماية مجرى الهواء
• تفاعل تحسسي: تورم، طفح، أزيز، هبوط ضغط، أو تأق
• نوبة صرعية، هياج شديد، تفاعل معاكس، أو ارتباك لا يتحسن في الإفاقة
• تأخر الإفاقة أو استمرار النعاس الزائد
• الحاجة إلى دواء عاكس، أو تدخل متقدم في مجرى الهواء، أو خدمات طبية إسعافية، أو نقل

• ميدازولام للتهدئة الواعية
• ديازيبام للقلق السني
• التهدئة بأكسيد النيتروز / الأكسجين
• فلومازينيل
• العلاج بالأكسجين
• تدبير مجرى الهواء
• دعم الحياة الأساسي
• تدبير القلق السني
• الجاهزية للطوارئ الطبية
• تعليمات الخروج بعد التهدئة

يعتمد أمان التهدئة في طب الأسنان على أكثر من اختيار الدواء. تحتاج الجلسة الآمنة إلى استطباب واضح، وتقييم طبي وتقييم لمجرى الهواء، واختيار مناسب للمريض، وموافقة مستنيرة، وقياسات أساسية، وفريق مدرّب، وأكسجين، وشفط، وتجهيزات تهوية بالقناع والكيس والصمام، وأدوية طوارئ، ومراقبة، وإشراف على الإفاقة، ومعايير خروج، وتوثيق. عمق التهدئة طيف متصل، لذلك يجب أن يستطيع الفريق إنقاذ المريض إذا أصبح أعمق من المقصود. المرضى مرتفعو الخطورة، والحالات الطبية غير المستقرة، وخطر مجرى الهواء المهم، والتسمم، وغياب المرافق عند الحاجة، وغياب التجهيزات أو التدريب المناسب كلها أسباب لتأجيل العلاج أو تعديله أو الإحالة. يجب ألا يغادر المريض إلا بعد تحقق معايير الإفاقة وفهم تعليمات ما بعد التهدئة.